Навязчивости, повторяющееся поведение и рутина

Навязчивости, повторяющееся поведение и рутина могут быть источником радости и наслаждения для людей с расстройствами аутистического спектра (РАС) и способом справиться с требованиями повседневной жизни. Однако они также могут ограничивать участие людей в других занятиях и вызывать сильный стресс.

В этой статье, которая в первую очередь предназначена для родителей детей с РАС, рассматриваются следующие вопросы:

• определение навязчивостей, повторяющегося поведения и рутины
• функции, которые они выполняют
• как можно реагировать на них.

В статье говорится "ребенок", но это может относиться к человеку любого возраста, в том числе к вашим взрослым детям, если не упоминаются именно маленькие дети.

Навязчивые интересы

"Мой разум постоянно переполнен мыслями, беспокойствами и страхами. Время, посвященное моему навязчивому интересу – это единственное время в моей жизни, когда я могу очистить свой разум, оно приносит мне столь желанное расслабление", - молодой человек с синдромом Аспергера.

Люди с РАС могут быть одержимы самыми разными темами, включая вполне распространенные, например, компьютеры, поезда, исторические даты или события, науку или конкретную телевизионную программу. Многие маленькие дети с РАС любят "Паровозика Томаса", динозавров или конкретных персонажей мультфильмов. Иногда у людей с РАС развивается навязчивый интерес к таким предметам как номера машин, расписаниям автобусов или поездов, почтовым индексам, светофорам, цифрам или отдельным частям тела, например, ступням или локтям.

Люди с РАС также могут очень сильно привязаться к конкретным предметам (или частям предметов), таким как игрушки, фигурки персонажей или игрушечным машинкам. Это могут быть и более необычные предметы – крышки от бутылок с молоком, камни или ботинки. Не реже встречается интерес к коллекционированию – это могут быть DVD с сериалом "Звездный путь", туристические буклеты, насекомые, листья или билеты на автобус.

Интерес к определенной теме, предмету или коллекции можно считать навязчивостью при необычной интенсивности и продолжительности. Люди с РАС очень часто обладают исчерпывающей информацией о предмете своей одержимости, они могут интересоваться этим предметом в течение очень продолжительного времени и испытывать очень сильные эмоции по этому поводу.

Существует несколько причин, почему у людей с РАС могут развиваться навязчивости, в том числе:

• навязчивость гарантирует структуру, порядок и предсказуемость, что помогает справиться с неопределенностью повседневной жизни
• люди, для которых слишком трудно социальное взаимодействие, могут использовать специальные интересы как повод для разговора и повышения уверенности в себе в социальных ситуациях
• навязчивости помогают людям расслабиться и почувствовать себя счастливыми
• люди могут получать массу удовольствия, узнавая новую информацию о том или ином предмете или расширяя свою коллекцию.

Повторяющееся поведение

"Я быстро впадаю в панику [в социальных ситуациях]. И разве удивительно, что в этом случае мне хочется отгородиться от окружающего мира, чтобы в буквальном смысле привести мысли в порядок? Что я начинаю раскачиваться, чтобы сказать самому себе, что мое тело все еще принадлежит мне? Что я начинаю говорить сам с собой или стонать, чтобы заблокировать внешние звуки и узнать, какие из мыслей принадлежат мне? Мне кажется, что так поступит всякий человек, воспринимающий жизнь аналогичным образом", – взрослый человек с аутизмом.

Повторяющееся поведение может включать размахивание руками или кистями рук, движения пальцами, раскачивание туловища, прыжки, вращение и кружение, битье головой о пол или стены, а также весьма сложные движения тела.

Также часто встречаются повторяющиеся манипуляции с каким-то предметом, например, человек щелкает резинкой или теребит кусочек веревки, а также повторяющиеся движения, сочетающиеся с сенсорными ощущениями (например, повторяющееся ощупывание конкретной ткани или поверхности).

Многие люди с РАС обладают сенсорной чувствительностью, которая выше или ниже нормы, в отношении зрения, звуков, запахов, вкуса и прикосновений. Эта чувствительность также может относиться к балансу (вестибулярная система) и восприятию собственного тела (проприоцепция – знание о положении частей своего тела и их движениях). Повторяющееся поведение может быть способом справиться с сенсорной чувствительностью. Дополнительную информацию по этому вопросу можно узнать в статье "Сенсорный мир аутизма".

Хотя повторяющееся поведение варьируется от человека к человеку, причины такого поведения могут быть одинаковыми:

• попытка получить сенсорные ощущения, например, раскачивание может быть способом стимулировать вестибулярную систему; размахивание руками может предоставлять визуальную стимуляцию
• попытка уменьшить сенсорные ощущения, например, если сосредоточиться на определенном звуке, то это помогает отключиться от шумного, вызывающего сильный стресс окружения; подобное чаще всего встречается в социальных ситуациях
• способ справиться со стрессом и тревожностью, отключиться от неопределенной действительности. У некоторых подростков и взрослых людей могут неожиданно появиться старые формы повторяющегося поведения, например, размахивание руками или раскачивание, если они испытывают сильную тревожность или стресс
• источник удовольствия и способ провести время.

Склонность к рутине и сопротивление изменениям

"Реальность аутичного человека – это запутанная, взаимосвязанная масса событий, людей, мест, звуков и картинок… Установление рутины, конкретного времени, одинаковых маршрутов и ритуалов – все это помогает привести невыносимо хаотичную жизнь в порядок. Попытки сохранить однообразие во всем немного уменьшают чудовищный страх" (Jolliffe (1992) in Howlin (1998), pp.201-202).

Многие люди с РАС отличаются очень сильной склонностью к рутине и однообразию. Рутины выполняют очень важную функцию – они привносят порядок, структуру и предсказуемость, что помогает управлять тревожностью. По этой причине нарушение привычной рутины человека может вызвать очень сильный стресс.

Иногда огромный стресс вызывают даже незначительные изменения, например, переход от одного занятия к другому. У других людей большие мероприятия, такие как отпуск, дни рождения или Рождество, которые связаны с переменами и неразберихой, вызывают сильную тревожность. Обычно труднее всего справиться с неожиданными изменениями.

Некоторые люди с РАС используют ежедневный распорядок дня, который позволяет им точно знать, что и когда должно произойти. Тем не менее, потребность в рутине и однообразии может заходить гораздо дальше. Зачастую можно наблюдать:

• трудности из-за любых изменений в физическом окружении (например, расположение мебели в комнате), присутствия новых людей или отсутствия знакомых людей
• жесткие предпочтения в отношении еды (например, ест продукты только одного определенного цвета), одежды (носит только одежду из определенной ткани) или повседневных предметов (пользуется только одним сортом мыла или только одной маркой туалетной бумаги)
• потребность в жесткой рутине в отношении повседневных событий, например, во время приема пищи или при укладывании спать. Подобная рутина может превратиться в настоящие ритуалы, когда человек требует очень детального соблюдения всех условий и последовательности действий
• вербальные ритуалы, когда человек постоянно задает одни и те же вопросы и нуждается в одном и том же конкретном ответе
• компульсивное поведение, например, человек постоянно моет руки или проверяет дверные замки. Это не всегда говорит о наличии обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), но если вас беспокоит такая возможность, следует обсудить это с врачом.

Зависимость человека от рутины может резко возрастать в периоды жизненных перемен, стресса или заболеваний. В эти периоды рутины могут стать более детальными и ритуалистичными, а также более значимыми (Attwood, 1998). В некоторых случаях зависимость от рутин резко возрастает или снова проявляется в подростковом возрасте.

Рутины могут оказывать огромное влияние на жизнь людей с РАС, их семьи и близких, но вполне возможно уменьшить зависимость человека от них.

Это навязчивость или просто хобби?

У всех нас есть хобби или интересы, и (в большинстве своем) мы предпочитаем следовать определенной рутине. Вот пять вопросов, которые помогут провести грань между обычными хобби и интересами и навязчивым поведением:

• Человек прибегает к этому поведению в состоянии очень сильного стресса? Есть ли признаки, что человек пытается сопротивляться этому поведению? (Например, человек, который машет руками, пытается садиться на руки, чтобы больше не махать ими).
• Может ли человек самостоятельно прекратить это поведение?
• Поведение влияет на обучение человека?
• Поведение ограничивает социальные возможности человека?
• Поведение доставляет проблемы другим людям, например, родителям и членам семьи? (Clements and Zarkowska, 2000)

Если вы ответили на любой из вышеперечисленных вопросов "да", то, возможно, стоит подумать о том, чтобы помочь вашему ребенку уменьшить свое навязчивое или повторяющееся поведение.

Однако подумайте о том, действительно ли вы поможете ребенку, если начнете ограничивать конкретный вид поведения. Это поведение действительно создает серьезные проблемы для ребенка, вас или других членов семьи?

Сосредоточьтесь на том, чтобы развить у вашего ребенка навыки, которые он сможет использовать вместо повторяющегося или навязчивого поведения. Попробуйте понять функцию этого поведения, а затем предпринимайте маленькие, очень постепенные изменения, сохраняя последовательность и настойчивость. Вот некоторые идеи, которые могут вам в этом помочь.

Как реагировать: понимание и вмешательство

Понять функцию, которую выполняет это поведение

Навязчивости, повторяющееся поведение и рутина часто очень важны и значимы для людей с РАС – они помогают им справиться с тревожностью и приобрести определенный контроль над ставящим в тупик и хаотичным миром. Другим людям такое поведение нужно, чтобы справиться с сенсорными проблемами. Постарайтесь определить, что, по вашему мнению, вызывает это поведение, и какую задачу оно выполняет.

Например, может быть вашему ребенку очень тяжело находиться в определенном окружении, например, в классе школы? Может быть, здесь слишком ярко? Вы можете выключить свет и полагаться только на дневное освещение?

Раннее вмешательство

Повторяющееся поведение, навязчивости и рутины тем труднее изменить, чем дольше они продолжаются. Поведение, которое может быть приемлемым для маленького ребенка, может быть неприемлемым для взрослого, но, к тому времени, оно уже может не поддаваться изменениям. Например, если совсем маленький ребенок одержим ботинками и трогает обувь на посторонних людях, то это небольшая проблема, но если то же самое будет делать подросток или взрослый человек, особенно если речь идет о незнакомцах, то очевидно, что это приведет к неприятностям.

Желательно, чтобы вы начали устанавливать ограничения повторяющегося поведения с самого раннего возраста. Продолжайте отслеживать появление новых видов поведения по мере взросления ребенка.

Как реагировать: увеличивайте структурированность окружающей среды

Постарайтесь сделать окружение и жизнь ребенка (включая социальные ситуации, насколько это возможно) как можно более структурированными. Это повысит чувство контроля у ребенка и уменьшит его тревожность. Если тревожность снизится, то и потребность в повторяющемся поведении и рутине со временем уменьшится. Вот несколько рекомендаций, которые помогают повысить структурированность жизни ребенка.

Визуальная поддержка

Визуальная поддержка, например, фотографии, символы, письменные списки или предметы, может оказать огромную помощь людям с РАС.

Визуальный распорядок поможет вашему ребенку всегда видеть, что должно случиться потом (например, что должно произойти в течение дня). Такой распорядок увеличивает предсказуемость и помогает ребенку почувствовать, что он готов к будущим событиям. Визуальный распорядок может уменьшить зависимость ребенка от рутин, которые он создает самостоятельно.

Такая визуальная поддержка как таймеры, будильники и "таймеры времени" может помочь людям с РАС понять абстрактную концепцию времени, планировать то, что им нужно сделать и когда надо закончить действие, а также лучше понять концепцию ожидания.

Визуальная поддержка также может быть полезна, если ваш ребенок постоянно задает один и тот же вопрос. Одна мать записала ответ на вопрос на бумаге, прикрепила ее к холодильнику, и каждый раз, когда ее сын задавал вопрос, она говорила ему посмотреть на холодильник и прочитать ответ. Если ребенок не умеет читать, то вы можете использовать картинки вместо слов.

Предварительное планирование

Вы можете помочь своему ребенку справиться с переменами, стрессовыми событиями или занятиями, если будете планировать их заранее.

Перемены в жизни неизбежны, но люди с РАС могут воспринимать их очень тяжело. Не всегда возможно заранее подготовиться к переменам, но постарайтесь предупреждать о них ребенка как можно раньше. Постепенно представляйте идею о новом человеке, месте, предмете или обстоятельствах – это поможет ребенку лучше справиться с переменами. Постарайтесь поговорить о грядущем событии или занятии, когда все относительно расслаблены и довольны. Визуальная презентация подобной информации может быть хорошей идеей, поскольку ваш ребенок сможет обращаться к ней настолько часто, насколько это потребуется.

Можно использовать календари, чтобы ребенок всегда знал, сколько остается дней до события, например, Нового Года. Это поможет ему почувствовать свою готовность. Желательно показывать ребенку фотографии новых мест, предметов или людей заранее – так ребенок будет знать, чего ему ожидать. Например, вы можете показать фотографию его новогоднего подарка (дети с РАС далеко не всегда любят сюрпризы), а если вы идете в какое-то учреждение, то вы можете показать фотографию здания, в котором оно находится.

Социальные истории также могут оказаться полезными. Это короткие истории, часто с картинками, которые описывают различные ситуации или занятия. Применение социальных историй позволяет людям с РАС заранее понять, чего им ожидать.

Предварительное планирование также включает структуризацию окружающей среды. Например, школьник с РАС может посидеть за компьютером в библиотеке, если ему слишком тяжело находиться на игровой площадке. А если ребенок страдает от повышенной сенсорной чувствительности, то можно заранее минимизировать воздействие сенсорных раздражителей, например, громких звуков (школьный звонок) или запахов (духи или мыло).

Кроме того, более организованная обстановка позволяет уменьшить скуку, которая может быть одной из причин повторяющегося поведения. Вы можете заранее подготовить приятные и успокаивающие занятия для ребенка, чтобы переключить его на них, если он начнет проявлять признаки скуки или стресса.

Как реагировать: развитие навыков

Навыки саморегуляции

Навыки саморегуляции – это любые действия, которые позволяют вашему ребенку управлять своими эмоциями и поведением.

Если вы поможете вашему ребенку определять, когда он чувствует стресс или тревожность, и применять в таких ситуациях альтернативные действия (например, упражнения для релаксации, обращение за помощью к родителям), то со временем повторяющееся и ритуальное поведение снизится.

Исследования показывают, что если человек начинает лучше осознавать свое навязчивое или повторяющееся поведение, то оно значительно уменьшается. Это же относится и к людям с тяжелой интеллектуальной инвалидностью (Koegel et al, 1995, in Howlin, 1998).

Обучение социальным навыкам

Обучение социальным навыкам, например, тому, как начать и закончить разговор, о чем можно говорить с другими людьми и как определить "подсказки" в поведении другого человека (например, если другой человек поднимает брови, значит, он хочет что-то сказать или возразить на ваши слова), помогает человеку с РАС стать увереннее в общении с другими людьми. Такая уверенность ослабляет потребность в навязчивых разговорах об одном и том же предмете или специальном интересе.

Как справиться с переменами

Мы уже обсуждали, как можно подготовить вашего ребенка к переменам. Тем не менее, если произойдут неожиданные перемены, и вашему ребенку будет трудно с ними справиться, постарайтесь переключить его на успокаивающее занятие, или поощряйте его применять простые успокаивающие техники, например, дыхательные упражнения.

Вы можете использовать похвалу и вознаграждения каждый раз, когда ребенок успешно справляется с переменами. В долгосрочной перспективе это поможет ребенку увеличить свою толерантность к переменам.

Пробуйте альтернативные занятия

Один из способов прекратить повторяющееся поведение ребенка – это найти другое, не менее приятное занятие, которое будет выполнять ту же функцию. Вот некоторые примеры:

• Если ребенок раскачивается ради сенсорной стимуляции, то вы можете попробовать качели.
• Если ребенок машет пальцами перед лицом ради визуальной стимуляции, то он может играть с калейдоскопом и "пистолетом" для мыльных пузырей.
• Если ребенок засовывает в рот несъедобные предметы, то можно дать ему мешок со съедобными альтернативами (которые предоставляют аналогичные сенсорные ощущения), например, это могут быть сырые макароны или вермишель, семечки или орехи.
• Если ребенок размазывает свои фекалии, то можно давать ему пластилин в качестве замены.

Как реагировать: установите ограничения

Установление ограничений в отношении повторяющегося поведения, рутины и навязчивостей – это очень важный и зачастую критический способ, позволяющий минимизировать их влияние на жизнь вашего ребенка. Есть несколько типов ограничений:

• ограничивать предметы (ты можешь носить только пять камушков в кармане)
• ограничивать время (ты можешь смотреть DVD с "Паровозиком Томасом" только 20 минут дважды в день)
• ограничивать места (ты можешь вращаться на одном месте только дома).

Все люди, участвующие в жизни вашего ребенка, должны проявлять такой же последовательный подход в установлении ограничений. Выработайте максимально конкретные правила: когда, где, с кем и в течение какого времени разрешается то или иное поведение. Вы можете представить эту информацию визуально. Основной акцент должен быть на том, когда ваш ребенок может практиковать данное поведение – это снизит тревожность, связанную с доступом к навязчивости или любимому занятию.

Вот один пример установки ограничений:

Определите повторяющееся поведение, навязчивость или рутину, которая вызывает у вас беспокойство. Джейн очень любит говорить про поезда. Сейчас Джейн начинает говорить про поезда в течение первых десяти секунд любого разговора, и в среднем продолжает говорить про поезда в течение 15 минут.

Подумайте о том, с какими разумными ограничениями этого поведения ваш ребенок сможет справиться. Поведенческие изменения увенчаются успехом и не вызовут сильного стресса у вашего ребенка, только если вы начнете с малого и будете продвигаться очень медленно. Джейн разрешается говорить про поезда не раньше, чем через 20 секунд после начала разговора и не дольше 5 минут. Она также проходит обучение социальным навыкам.

Постепенно увеличивайте ограничения и устанавливайте новые рамки. Джейн можно говорить про поезда не чаще трех раз в день. Затем, Джейн разрешается говорить про поезда три раза в день только с членами своей семьи. Конечная цель состоит в том, чтобы Джейн говорила о поездах только с членами семьи, не дольше одной минуты и не чаще двух раз в день.

Если вы ограничиваете навязчивости или повторяющееся поведение, то вам нужно подумать о том, что ваш ребенок будет делать вместо этого поведения: возможно, ему стоит вступить в кружок или клуб по интересам; начать ходить в спортивную секцию; записаться на курсы профессиональной подготовки.

Как реагировать: используйте навязчивости

Навязчивости можно использовать для того, чтобы повысить навыки ребенка и расширить его интересы, повысить его самооценку и мотивировать на общение с другими людьми. Вы можете проанализировать ту или иную навязчивость и подумать о том, как сделать ее более функциональной. Вот несколько примеров:

• Навязчивый интерес к компьютерам может развиться в образование и успешную работу в сфере IT.
• Если специальным интересом человека являются исторические даты, то он может записаться в исторический кружок и познакомиться с людьми, у которых есть схожие интересы.
• Человек с исчерпывающими знаниями о каком-то виде спорта или музыке может стать "звездой" фан-клуба.
• Навязчивый интерес к мусору может развиться в интерес к утилизации отходов и проблеме сортировки мусора, ребенок может начать сортировать мусор и сдавать его на переработку.
• Интерес к определенному виду звуков может переродиться в интерес к игре на музыкальном инструменте.
• Сильная страсть к порядку и выстраиванию предметов в одну линию может развиться в навыки наведения порядка в доме.

Кроме того, вы можете использовать навязчивости для мотивации и вознаграждения ребенка. Например, после наименее любимого занятия (сделать уроки) ребенок получает возможность заняться любимым делом (например, дополнительное время за компьютером).

Если вы и другие люди в окружении ребенка начнете проявлять интерес к его любимой теме или занятию, то это поможет наладить взаимоотношения и повысит самооценку ребенка.

"Внимание к специальному интересу ребенка позволит родителям улучшить коммуникацию, причем до такой степени, которая казалась ранее невозможной", – молодой человек с синдромом Аспергера.

Как реагировать: итоги

• Спросите себя, действительно ли эта навязчивость, рутина или повторяющееся поведение ограничивает жизненные возможности ребенка, вызывает стресс или дискомфорт и мешает ему учиться. Если нет, то зачем вмешиваться?
• Подумайте, какова функция повторяющегося поведения, рутины или навязчивого интереса. Что получает ваш ребенок благодаря им?
• Начинайте вмешательство рано: устанавливайте постепенные ограничения повторяющегося поведения или навязчивого интереса с самого раннего возраста (и следите за появлением новых видов такого поведения).
• Постарайтесь сделать мир ребенка максимально структурированным и предсказуемым местом. Старайтесь использовать визуальную поддержку (например, ежедневный распорядок дня), социальные истории и стратегии предварительного планирования, чтобы подготовить ребенка к потенциально стрессовому событию. Эти стратегии могут уменьшить зависимость от рутин и повторяющегося поведения.
• Помогайте ребенку развивать новые навыки, например, учиться социальным навыкам, применению техники релаксации или умению распознавать собственные эмоции. Все эти навыки помогут ребенку справляться со стрессом и неопределенностью (и, следовательно, приведут к снижению повторяющегося поведения).
• Рассмотрите альтернативные виды поведения, которые ребенок может использовать вместо повторяющегося поведения или навязчивого интереса.
• Если в этом есть необходимость, то устанавливайте четкие и последовательные ограничения – например, нормируйте число предметов, время или место, где ребенку разрешается практиковать то или иное поведение.
• Помните, что навязчивости и повторяющееся поведение могут выполнять терапевтическую функцию и помогать ребенку расслабиться, успокоиться в случае перевозбуждения. Никогда не отбирайте доступ к навязчивости и не запрещайте поведение полностью – это может вызвать очень сильный стресс. Сделайте своей целью поступательные изменения.
• По возможности, используйте навязчивые интересы во благо – они могут стать поводом для общения, обучения новым навыкам и улучшить самооценку. Есть вероятность, что в дальнейшем человек сможет получить образование или найти работу в области, которая связана с навязчивым интересом.

Представленный выше материал — перевод текста "Obsessions, repetitive behaviour and routines".