Психическое здоровье и синдром Аспергера

Люди с аутизмом или синдромом Аспергера особенно уязвимы перед проблемами психического здоровья, такими как тревожные расстройства и депрессия, особенно в позднем подростковом возрасте и начале взрослой жизни (Tantam & Prestwood, 1999). Гажуддин и коллеги (1998) установили, что 65% из их выборки пациентов с синдромом Аспергера имели симптомы того или иного психиатрического расстройства. 

Тем не менее, как отмечает Хоулин (1997), "неспособность людей с аутизмом сообщить о своих негативных переживаниях, тревожности или сильном стрессе также приводит к тому, что зачастую у них трудно диагностировать депрессивные или тревожные состояния, особенно если врачи плохо знают или понимают нарушения развития". Точно так же из-за своих нарушений невербальной экспрессии такие пациенты могут не выглядеть депрессивными, даже если это не так (Tantam, 1991). Это приводит к тому, что заболевание распознается только по мере сильного прогресса, когда появляются такие симптомы как полный отказ от социальных контактов; увеличение навязчивого поведения; отказ выходить из дома, идти на работу или в ВУЗ; угрозы или попытки суицида. Также могут развиться агрессия, паранойя или алкоголизм.

При лечении психического заболевания у пациента с аутизмом или синдромом Аспергера очень важно, чтобы психиатр или другой специалист в области психического здоровья знал, что у пациента выявлен аутизм. Как отмечает Хоулин (1997): "Критически важно, чтобы лечащий врач обладал полной информацией об обычном стиле общения данного человека, как вербальном, так и невербальном". Если это возможно, то врачу рекомендуется поговорить с родителями или иными людьми, предоставляющими уход, чтобы убедиться в надежности полученной информации, например, узнать о недавних изменениях нормальных поведенческих схем, но при этом важно уважать право на личную жизнь человека с аутизмом.

Уинг (1996) отдельно подчеркивает, что все психиатры должны быть информированы о расстройствах аутистического спектра и их проявлениях в подростковом и взрослом возрасте, в первую очередь, о наиболее легких проявлениях таких расстройств. Только это позволит избежать ошибок при диагностике. Эттвуд (1998) также подчеркивает важность знаний о синдроме Аспергера для всех психиатров. Тем не менее, Тантам и Прествуд (1999) утверждают, что при лечении тревожности и депрессии для людей с аутизмом эффективны те же подходы, что и для людей без аутизма. По их словам, врачи и психиатры смогут оказать помощь в лечении этих расстройств, даже не обладая особыми знаниями об аутизме или синдроме Аспергера. Впрочем, как правило, если психиатр имеет опыт работы с аутизмом/синдромом Аспергера, то это огромное преимущество.

В данной статье мы рассмотрим вопросы психического здоровья среди людей с высокофункционирующим аутизмом или синдромом Аспергера, хотя многое в этой статье можно отнести и к аутизму в целом. В первую очередь статья рассматривает вопросы депрессии, тревожности и обсессивно-компульсивного расстройства, но важно понять, что люди с синдромом Аспергера могут страдать и от других проблем, например, от импульсивного поведения и резких перепадов настроения. На настоящий момент научных исследований в этой области очень мало, но, как обнаружил Карпентер (2001), подобные проблемы могут приводить к очень серьезным ограничениям. Лечение может включать традиционные препараты для стабилизации настроения, но не менее важно помочь человеку лучше понять свое состояние.

Депрессия

Депрессия – это очень распространенное расстройство среди людей с синдромом Аспергера, подобные симптомы испытывает примерно 1 из 15 таких людей (Tantam, 1991). Когда люди с синдромом Аспергера покидают дом и поступают в высшее учебное заведение, то они часто сообщают о депрессии, что отражено и в личных автобиографиях.

Как говорит один молодой человек: "Начиная со старших классов школы я постоянно пытался справиться со злостью, разочарованием и депрессией, которые копились внутри меня". Исследование Ким и коллег (2000) также показало, что депрессия гораздо чаще встречается среди детей в возрасте 10-12 лет с аутизмом/синдромом Аспергера, чем среди детей этого же возраста в целом.

Среди людей с синдромом Аспергера депрессия может быть связана с растущим осознанием своей инвалидности, с ощущением своих отличий от ровесников и/или неспособностью сформировать отношения или успешно участвовать в социальных занятиях. В историях людей с синдромом Аспергера о своей жизни часто упоминаются попытки завести друзей, но "я просто не знал, каковы здесь правила, что можно, а чего нельзя делать".

В самом деле, нередко таких людей обвиняют в оскорблениях или преследованиях, когда они просто пытаются общаться, что усугубляет их депрессию и тревожность. "Я не понимал, как подойти к девушке и пригласить ее на свидание. Я просто подходил и говорил с ними, хотели они этого или нет. Некоторые обвиняли меня в домогательствах, но я искренне думал, что именно так это и делается".

Трудности с личным пространством у людей с синдромом Аспергера часто способствуют этой проблеме. Например, они часто стоят слишком близко или слишком далеко от человека, с которым они разговаривают.

Другие факторы, способствующие развитию депрессии, в том числе и у людей без аутизма, включают: одиночество, горе в случае чужой смерти или другой утраты, сексуальную фрустрацию, постоянные неудачи, крайние степени тревожности и т.д.

Травматичный детский опыт, такой как травля со стороны сверстников или пережитое насилие, также приводит к депрессии, то же самое можно сказать и о случаях неверных диагнозов. Также существует вероятность, что у человека есть биологическая предрасположенность к депрессии (Attwood, 1998). Тем не менее, разумеется, есть и другие факторы, которые могут привести к депрессии, и этот список никак нельзя считать исчерпывающим.

Тандам и Прествуд (1999) описывают депрессию при синдроме Аспергера как состояние, полностью аналогичное депрессии у людей без этого расстройства, однако сам контекст заболевания может быть при этом иным. Например, депрессия может проявляться в обострении навязчивостей и специальных интересов данного человека. В этом случае необходимо проследить, что человеку не будет ошибочно поставлен диагноз "шизофрения" или другое психотическое расстройство, а также что состояние не будет "списано" на еще одно проявление аутизма. Очень важно оценивать депрессию отдельного человека в контексте его аутизма, то есть, его социальной инвалидности, постепенных или внезапных перемен в поведении, изменения режима сна, приступов злости или самоизоляции – ко всем этим явлениям необходимо относиться с предельной серьезностью.

Симптомы депрессии могут быть как психологическими (ухудшение внимания/памяти, мысли о смерти или самоубийстве, плаксивость), так и физическими (замедление движений или двигательная гиперактивность, постоянная усталость/нехватка энергии, проблемы со сном, нарушения аппетита (увеличение или снижение веса)).

Кроме того, депрессия может влиять на настроение и мотивацию (например, сниженное настроение, потеря интереса и способности получать удовольствие, чувства безнадежности, беспомощности и никчемности, самоизоляция, появление странных идей и убеждений). Люди, страдающие от депрессии, также могут испытывать периоды мании.

Лейнхарт и Фальстейн (1994) цитируют три этапа диагностики депрессии у человека с аутизмом. Во-первых, нужно обратить внимание на ухудшение когнитивных функций, речи, поведения и повседневной деятельности. Такие пациенты крайне редко жалуются на проблемы с настроением. Во-вторых, нужно рассмотреть историю жизни пациента, чтобы установить его изначальные схемы поведения и интересы. Нужно сравнить его прежнее поведение с тем поведением, которое наличествует сейчас. В-третьих, нужно попытаться оценить психическое состояние пациента, как напрямую, так и с помощью бесед с родителем или другим человеком, предоставляющим уход, если это возможно. Например, в случае депрессии могут встречаться сообщения о сильном плаче, нежелании разлучаться с родителем/другим близким человеком во время встречи с психиатром, резком повышении/или снижении двигательной активности, состоянии перевозбуждения или агрессии. Также могут присутствовать признаки увеличения случаев самоповреждений или ухудшения аутистических черт, например, рост случаев эхолалии или возобновление размахивания руками, которое ранее исчезло.

Эттвуд (1998) также упоминает неспособность некоторых людей с синдромом Аспергера выражать уместные и тонкие эмоции. Например, они могут смеяться или хихикать в ситуации, в которой остальные люди проявляют стыд, дискомфорт, боль или грусть. Он подчеркивает, что такая необычная реакция, например, после потери близкого человека, не говорит о цинизме или психической болезни. Необходимо проявлять понимание и терпимость к тем способам выразить горе, которые естественны для данного человека.

Для лечения депрессии при синдроме Аспергера, как правило, используются те же препараты, что и в общей практике (Carpenter, 1999). Однако очень важно понять, что эти вещества не могут повлиять на те социальные нарушения, которые непосредственно связаны с аутизмом. Гринграс (2000) подробно обсуждает фармакологическое лечение детей с аутизмом, а Сантош и Бейрд (1999) составили подробный анализ фармакотерапии детей и взрослых с интеллектуальной инвалидностью (включая аутизм).

Как и в других случаях лечения депрессии, необходимо тщательно подбирать препарат и дозировку, которые подойдут данному конкретному человеку. Необходимо отслеживать возможные побочные эффекты, и гарантировать, что преимущества лечения перевешивают его негативные стороны (Carpenter, 1999). Не менее важно определить причину депрессии, что может потребовать психологического консультирования, обучения социальным навыкам и встреч с людьми с похожими интересами и ценностями.

Тревожность

Тревожность – это распространенная проблема людей с аутизмом и синдромом Аспергера. Грандин (2000) пишет, что в период полового созревания ее основной эмоцией был страх. Любые изменения в ее школьном расписании вызывали крайнюю тревожность и страх, близкий к панической атаке. Приступы тревожности начались вскоре после ее первой менструации.

Мурис и коллеги (1998) обнаружили, что 84,1% детей с первазивными нарушениями развития полностью соответствуют диагностическим критериям хотя бы одного тревожного расстройства (фобия, паническое расстройство, избегающее расстройство, сверхтревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство). И далеко не всегда эти расстройства проходят по мере взросления ребенка.

Эттвуд (1998) утверждает, что многие молодые люди с синдромом Аспергера сообщают о чувстве крайней тревожности, которая достигает такого уровня, что становится необходимо медикаментозное лечение. Многим людям диагноз "синдром Аспергера" был поставлен именно во время лечения тревожного расстройства.

Как правило, тревожные расстройства у людей с синдромом Аспергера развиваются в ответ на социальные требования, которые предъявляются к ним. Как объясняет Эттвуд (1998), любой социальный контакт может вызвать у них очень сильную тревожность, поскольку они не знают, как инициировать, поддерживать и завершить разговор или совместное занятие. Изменения в повседневном распорядке также могут усиливать тревожность, как и некоторый сенсорный опыт.

Один из способов уменьшить уровень тревожности, к которому могут прибегать люди с синдромом Аспергера – это бегство в специальный интерес. Степень одержимости специальным интересом можно использовать как показатель уровня тревожности. Чем больше человек страдает от тревожности, тем более интенсивным становится интерес (Attwood, 1998). Тревожность также может увеличить ригидность мыслительного процесса и приверженность рутине. Таким образом, чем большую тревожность испытывает человек, тем очевиднее будет проявляться его синдром Аспергера. С другой стороны, в период счастья и расслабления у человека может не наблюдаться никаких симптомов.

Один потенциально хороший способ справляться с тревожностью – это поведенческие техники. Если речь идет о ребенке, то учителя или родители могут отслеживать симптомы, например, раскачивание или махание руками, которые говорят о тревожности данного ребенка. Взрослых и старших детей можно научить распознавать такие симптомы самостоятельно, хотя в некоторых случаях все равно нужны подсказки извне. Можно составить список ситуаций, про которые известно, что они провоцируют сильную тревожность, например, если в комнату входит незнакомый человек. Когда некие внешние или внутренние события говорят о грядущей или растущей тревожности, нужно предпринять действия, направленные на снижение тревожности – релаксацию, переключение внимания или физические упражнения.

Выбор метода релаксации зависит от индивидуальных особенностей человека. Многие товары для релаксации, которые продаются на рынке, могут быть адаптированы для людей с аутизмом/синдромом Аспергера. Маленькие дети могут успокоиться с помощью просмотра своего любимого видео. Дети старшего возраста и взрослые могут предпочитать прослушивание успокаивающей музыки. На рынке есть много такой музыки, как в специализированных, так и в музыкальных магазинах. Очень важно, чтобы метод релаксации не требовал никакой социализации, даже самой незначительной. Также важно, чтобы в состоянии тревожности у человека был доступ к тихой комнате, где можно побыть в одиночестве.

Другие техники включают массаж (следует проводить его очень осторожно, избегая сенсорных защитных реакций), ароматерапию, глубокое дыхание и использование позитивных мыслей. Хоулин (1997) предлагает использовать фотографии, открытки или рисунки приятных или хорошо знакомых мест. Такие изображения должны быть достаточно маленькими, чтобы человек мог всегда носить их с собой, и их следует заламинировать для защиты. Хоулин также подчеркивает, что нужно часто и регулярно практиковать выбранный метод релаксации, иначе от него не будет практической пользы в ситуации реального приступа тревожности.

Альтернативный вариант, особенно если человек очень перевозбужден – это физические упражнения (Attwood, 1998). Они могут включать качели или батут, длительные прогулки, возможно, прогулки с собакой, либо работу по дому, которая требует физических усилий.

Против тревожности может быть эффективно и медикаментозное лечение. Люди с синдромом Аспергера могут хорошо реагировать на буспирон, пропранилол или клоназепам (Santosh and Baird, 1999), хотя Карпентер (2001) считает более эффективными экстракт зверобоя, бензодиазепины и антидепрессанты из класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Как и в случае с любыми препаратами, может потребоваться длительное время, чтобы подобрать эффективный препарат и дозировку для конкретного человека. Подобное лечение может проводиться только квалифицированным врачом.

Какой бы метод борьбы с тревожностью ни использовался, критически важно выявить причину тревожности. Это можно сделать, если тщательно отслеживать, после каких событий у человека повышается тревожность, и с чем она обычно связана.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – это состояние, для которого характерны повторяющиеся, навязчивые мысли (обсессии) или навязчивые действия (компульсии) (Thomsen, 1999). Томсен описывает обсессивные мысли как идеи, визуальные образы или импульсы, которые постоянно и неоднократно появляются в сознании, в то время как компульсивные действия и ритуалы – это поведение, которое повторяется снова, снова и снова.

Барон-Коэн (1989) утверждает, что стереотипное навязчивое поведение, которое наблюдается у детей с аутизмом, отличается от поведения ребенка с ОКР. Как объясняет Томсен (1999), ребенок с аутизмом не в состоянии посмотреть на ситуацию со стороны. Хотя поведение при аутизме и ОКР зачастую описывается одинаковыми терминами, при аутизме подобное поведение не соответствует диагностическим критериям ОКР. Эти виды поведения не воспринимаются человеком как нежелательные, навязанные извне и вызывающие раздражение, что является обязательным для ОКР. Тем не менее, похоже, что ОКР часто развивается на фоне синдрома Аспергера, хотя связь между двумя этими расстройствами изучалась очень мало (Thomsen, 1999).

Сзатмари и коллеги (1989) провели исследование в группе 24 детей. Они обнаружили, что 8% детей с синдромом Аспергера, и 10% детей с высокофункционирующим аутизмом имели диагноз ОКР по сравнению с 5% в контрольной группе детей без аутизма, но с социальными проблемами. Томсен и коллеги (1994) обнаружили, что у детей, которых они изучали, ОКР сохранилось и во взрослом возрасте.

Люди с синдромом Аспергера иногда хорошо реагируют на стандартное поведенческое лечение симптомов ОКР. Тем не менее, как и в других случаях, это эффективно только если сам человек хочет прекратить свои навязчивости. Альтернативой могут стать препараты для уменьшения тревожности, связанной с симптомами ОКР, что позволит человеку лучше справляться с неопределенностью, без возобновления навязчивости (Carpenter, 2001).

Шизофрения

Нет никаких доказательств, что у людей с расстройствами спектра аутизма шизофрения развивается чаще, чем у кого-либо еще (Wing, 1996).

Однако важно понять, что было очень много случаев, когда у людей диагностировали шизофрению, хотя на самом деле у них был синдром Аспергера. Причиной тому могли быть "странное" поведение и речь, а также необычные рассказы о событиях своей жизни или их интерпретация. Эти проявления синдрома Аспергера могли ошибочно приниматься за психическую болезнь, например, шизофрению.

Навязчивые мысли при синдроме Аспергера во время перепадов настроения могут приобретать странный характер, что можно ошибочно принять за проявление шизофрении, в то время как в действительности речь идет об эмоциональном расстройстве.

Тем не менее, если человек с синдромом Аспергера страдает от галлюцинаций или бредовых идей, что вызывает сильный стресс, то рекомендуется стандартное лечение нейролептиками. Однако в этом случае желательно назначать атипичные нейролептики, поскольку синдром Аспергера часто сопровождается небольшими двигательными расстройствами (Carpenter, 2001).

Психологическое лечение

Первичное психологическое лечение эмоциональных расстройств – это когнитивно-бихевиоральная терапия, поскольку она эффективно меняет то, как человек думает и реагирует в ответ на чувства тревожности, грусти и злости, решая проблемы искажений в мышлении (Attwood, 1999).

Гэр и Пейн (1997) перечисляют способы адаптации этой психотерапии для людей с синдромом Аспергера:

• терапевтические сессии должны иметь очень четкую структуру, например, очередь в разговоре терапевта и пациента должна определяться специальным протоколом;
• терапию нужно адаптировать таким образом, чтобы максимально сократить продолжительность сессий, до 10–15 минут;
• психотерапевт должен избегать любых интерпретаций;
• сессии не должны провоцировать тревожность и вызывать какие-либо сильные эмоции: это сделает психотерапию контрпродуктивной;
• не должна применяться групповая психотерапия.

Не менее важно, чтобы психотерапевт обладал обширными знаниями и пониманием синдрома Аспергера, например, осознавал, что пациенту легче анализировать ситуации на интеллектуальном, а не на эмоциональном уровне. Психотерапевт и
клиент должны вместе разработать однозначные операциональные цели, сосредоточиться на конкретных и специфических симптомах.

Эттвуд (1999) очень подробно описывает необходимые компоненты такого психологического консультирования. Гер и Пейн (1997) подчеркивают, что подобная психотерапия – это не лечение и даже не смягчение особенностей самого синдрома Аспергера. Психотерапия лишь открывает новую дверь для людей с подобным диагнозом.

Кататония

Кататония – это комплексное расстройство, которое включает различные аномалии в осанке, движениях, речи и поведении, и которое характеризуется как чрезмерными, так и недостаточными движениями (Rogers, 1992; Bush et al, 1996; Lishman, 1998).

Все больше исследований и клинических наблюдений говорят о том, что у некоторых людей с расстройствами спектра аутизма, включая синдром Аспергера, развиваются осложнения, напоминающие кататонию или проявления болезни Паркинсона (Shah and Wing, 2006; Wing and Shah, 2000; Realmuto and August, 1991).

У людей с расстройствами спектра аутизма кататония начинает проявляться с одного из нижеперечисленных симптомов:

• растущая медлительность движений и/или вербальных ответов;
• трудности с инициацией, завершением или подавлением действий;
• растущая зависимость от физических и вербальных подсказок других людей для регуляции действий;
• растущая пассивность и видимое отсутствие мотивации.

Другие проявления и сопутствующие виды поведения включают симптомы, напоминающие болезнь Паркинсона: замирание в одной позе, перевозбуждение и двигательная гиперактивность, значительное увеличение повторяющегося и ритуалистичного поведения.

Среди людей с расстройствами спектра аутизма часто встречается резкое поведенческое и функциональное ухудшение в подростковом возрасте (Gillberg and Steffenburg, 1987). Если наблюдается ухудшение или появляются новые виды поведения, очень важно рассмотреть в качестве возможной причины кататонию. Ранняя диагностика и признание проблем необходимы для купирования кататонии на ранних стадиях. Кататония причиняет огромные страдания, которые только усиливают трудности с целенаправленными движениями и вызывают новые проблемы в поведении.

Существует очень мало информации о причинах или эффективном лечении кататонии. В одном исследовании пациентов с расстройствами спектра аутизма было обнаружено, что у 17% из тех, кто был старше 15 лет, были проявления кататонии или симптомы, напоминающие болезнь Паркинсона, которые сильно ограничивали их подвижность, речь и выполнение повседневных обязанностей. Эти симптомы чаще встречались среди людей с легкими или тяжелыми нарушениями интеллекта, но в некоторых случаях они наблюдались и у высокофункционирующих людей. В некоторых случаях было похоже, что развитие кататонии было связано с сильным стрессом из-за постоянного нахождения в неблагоприятном окружении и неадекватных методов лечения и ухода. В большинстве случаев пациенты, страдающие от кататонии, принимали различные нейролептики.

Существует очень мало данных насчет эффективного лечения кататонии. Ни одно медицинское лечение не оказалось эффективным для пациентов в данном исследовании (Wing and Shah, 2000). Есть изолированные сообщения о людях, которые проходили лечение антидепрессантами и электросудорожной терапией (Realmuto and August, 1991; Zaw et al, 1999).

Учитывая нехватку информации в научной литературе и возможные побочные эффекты медицинских видов лечения, очень важно признать и диагностировать кататонию на самых ранних стадиях и начать воздействовать на ее симптомы и их причины с помощью изменений в окружающей среде, когнитивных и поведенческих методов. Необходима детальная психологическая оценка человека, его окружения, образа жизни, обстоятельств, паттерна ухудшения и кататонии, после чего разрабатывается индивидуальная программа лечения. Общие подходы к индивидуальной программе лечения кататонии обсуждаются в работе Шаха и Уинг (2001).

Заключение

Люди с синдромом Аспергера могут страдать от различных проблем психического здоровья, особенно тревожности и депрессии, а также импульсивности и перепадов настроения. У них могут ошибочно диагностировать психотические расстройства, поэтому очень важно, чтобы их лечащие психиатры были хорошо осведомлены об аутизме и синдроме Аспергера. Стандартное медикаментозное лечение может применяться для лечения депрессии, тревожности и других расстройств. Также могут быть эффективны поведенческие методы психотерапии. Однако любой метод должен тщательно подбираться в соответствии с индивидуальными потребностями и практиковаться под наблюдением квалифицированного специалиста. Нейролептики должны назначаться с крайней осторожностью, и их применение среди людей с аутизмом должно очень тщательно контролироваться из-за повышенного риска двигательных расстройств, включая кататонию.

Представленный выше материал — перевод текста "Mental health and Asperger syndrome".