Сара Кассиди, Луиза Брэдли, Ребекка Шоу, Саймон Барон-Коэн: "Маркеры суицидального риска для аутичных взрослых"

Аннотация

Предпосылки. Предыдущие исследования продемонстрировали высокие показатели суицидальности при состояниях аутистического спектра (САС), но работ, раскрывающих причины этого, недостаточно. Многие факторы, характерные для аутичных взрослых — такие как депрессия или безработица — накладываются на известные маркеры суицидального риска в общей популяции. Однако оставалось неясным, существуют ли уникальные для САС маркеры риска, требующие новых адаптированных стратегий профилактики самоубийств.

Методы. Проконсультировавшись с координационной группой аутичных людей, мы разработали план исследования для выявления уникальных маркеров суицидального риска при САС. Нами рассматривались суицидальное поведение (SBQ-R), несуицидальные самоповреждения (NSSI-AT), проблемы психического здоровья, нереализованные потребности в поддержке, занятость, удовлетворённость жизненными условиями, самодиагностированные аутичные черты (AQ), задержка в диагностике САС и "маскировка" САС. Сто шестьдесят четыре взрослых аутиста (65 мужчин, 99 женщин) и 169 взрослых людей из общей популяции (54 мужчины, 115 женщин) прошли наш онлайн-опрос.

Результаты. Баллы SBQ-R большинства взрослых аутистов (72%) превысили рекомендуемый психиатрический порог суицидального риска; это значительно больше, чем в общей популяции (ОП) (33%). После статистического контроля по ряду демографических признаков и диагнозов обнаружено, что диагноз САС и самодиагностированные аутичные черты в общей популяции являются значимыми предпосылками к суицидальному поведению. У взрослых аутистов несуицидальные самоповреждения, маскировка и наличие неудовлетворённых потребностей в поддержке в значительной мере предвещают суицидальность.

Заключение. Результаты исследования подтверждают ранее выявленные высокие показатели суицидальности при САС и показывают, что диагноз САС и самодиагностированные аутичные черты в общей популяции — независимые маркеры суицидального риска. Это предполагает, что существуют уникальные факторы, связанные с аутизмом и аутичными чертами, повышающие риск суицида. Маскировка и неудовлетворённые потребности в поддержке, по-видимому, являются маркерами суицидального риска, уникальными для САС. Несуицидальные самоповреждения, безработица и проблемы психического здоровья — маркеры риска, которые наблюдаются и в общей популяции — судя по всему, значительно чаще встречаются в аутичном сообществе. Обсуждаются выводы, способствующие пониманию и профилактике суицидов при САС.

Ключевые слова: состояния аутистического спектра, аутичные черты, суицидальность, несуицидальные самоповреждения, НССП, SBQ-R, NSSI-AT, маркеры риска, психическое здоровье, депрессия, тревожность.

(Опубликовано в Molecular Autism, июль 2018.)

Введение

Среди взрослых с диагностированным состоянием аутистического спектра (САС) наблюдаются повышенные показатели суицидальности [1–5]. Однако суицидальность при САС изучена плохо, и недостаточно исследований на тему того, почему взрослые с САС (далее "аутичные взрослые") могут находиться в группе повышенного риска [6]. Хотя в ряде работ изучалась суицидальность среди взрослых аутистов, ни в одной из них до сих пор не использовались инструменты оценки суицидальности с доказанной валидностью [4, 7, 8]. Несуицидальные самоповреждения (НССП) являются фактором риска для попыток суицида в общей популяции [9]. Но, насколько нам известно, изучение НССП на небольшой выборке аутичных взрослых с использованием валидированного инструмента проводилось лишь в одной работе, и при этом не исследовалась связь с суицидальностью [10]. Очевидно, для лучшего понимания суицидальности среди аутичных взрослых и связанных с ней маркеров риска очень важно использовать инструменты с доказанной валидностью (хотя и не всегда доказанной для аутичных взрослых). Учитывая скудное количество литературы в области исследований суицидального поведения при САС, важно взаимодействовать с аутистическим сообществом для уточнения приоритетов исследования, ускорения прогресса и принесения выгоды конечным пользователям исследования [11]. В этом и состоит цель настоящей работы.

Среди аутичных взрослых суицидальные мысли и поведение значительно более распространены, чем в общей популяцией и других клинических группах. В большой выборке из 374 взрослых, у которых был впервые диагностирован синдром Аспергера (СА; аутизм без задержки развития речи и интеллектуальной инвалидности), 66% опрошенных задумывались о самоубийстве, что значительно выше, чем в общей популяции (17%) и среди пациентов с психозами (59%); 35% планировали или пытались совершить самоубийство [2], что превышает предварительные оценки попыток суицида в общей популяции и в университетах (2.5–10%) [12–14]. Только в одной работе изучалось, являются ли аутичные люди более подверженными риску смерти при попытках самоубийства, чем представители общей популяции; данное демографическое исследование проводилось в Швеции и показало, что аутисты имеют значительно больше шансов умереть в результате самоубийства (0.31%) по сравнению с людьми из ОП (0.04%) [15].

Черты, характерные для аутизма, также существенно коррелируют с суицидальностью как у людей с диагнозом САС [2], так и без него [16–18]. Недавно было обнаружено, что диагноз САС сам по себе является маркером риска для попыток суицида, независимым от демографических характеристик и сопутствующих диагнозов [19]. Эти данные предполагают, что диагноз САС объясняет дополнительные отклонения в оценках суицидального риска, не учитываемые иными хорошо известными маркерами для общей популяции, которые более распространены при САС (депрессия [20–22], социальная изоляция [23, 24]) и связывались с повышенным риском суицида при САС [2, 15, 17, 25, 26]. Следовательно, могут существовать неизвестные уникальные маркеры риска суицида при САС, не разделяемые с общей популяцией или другими клиническими группами, что требует адаптированных стратегий профилактики самоубийств [6].

Исследования, изучающие особенности суицидальности при САС, могли бы дать важные зацепки для поиска возможных уникальных маркеров риска в этой группе. Например, самая высокая частота суицидальных мыслей (66%) отмечалась у взрослых с недавно диагностированным СА, не имеющих поддержки [2]. Таким образом, возраст постановки диагноза и адекватный доступ к постдиагностической поддержке могут иметь особенно важное значение в профилактике суицидов при САС [2]. Однако многим детям и взрослым с САС приходится бороться не только за то, чтобы получить свой диагноз, но и за то, чтобы добиться постдиагностической поддержки [27–29]. Отсутствие ощутимой социальной поддержки связывают с повышенным риском возникновения суицидального поведения (косвенным образом, через депрессию) [25].

В общей популяции глобальное соотношение суицидов мужчин и женщин оценивается в 1.7 [30]; это означает, что мужчины чаще умирают в результате самоубийств, чем женщины. Тем не менее, в единственном доступном исследовании смертей в результате самоубийств среди аутистического сообщества показано, что аутичные женщины без интеллектуальной инвалидности (ИИ) подвержены большему риску смерти в результате самоубийства (0.32%) по сравнению с аутичными мужчинами (0.3%); в противоположность общей популяции, где мужчины (0.05%) чаще умирали от самоубийств, чем женщины (0.03%) [15]. Аутичные женщины изучены недостаточно; также признано, что в этой группе может наблюдаться гиподиагностика [29, 31, 32]. Аутичные люди сообщали о маскировке своего САС в попытках вписаться в социальные ситуации, что способно было помешать своевременной диагностике САС и негативно сказаться на их психическом здоровье [31–33]. Однако ни в одном исследовании не проводились количественные оценки связи между "маскировкой" и риском психических расстройств или суицида ни у аутичных мужчин, ни у женщин.

В дополнение к недостатку работ о возможных специфических аутичных маркерах риска суицида некоторые потенциально общие факторы суицидального риска для людей с и без САС имеют очень разные концептуализации, которые привели к тому, что они были упущены из виду исследователями и клиницистами. Например, самоповреждающее поведение при САС [34] концептуализируется несколько иначе, чем НССП в общей популяции — в первую очередь как ограниченное и повторяющееся поведение, характерное для САС [35]. Напротив, в общей популяции НССП расценивается как вероятный маркер риска для последующих суицидальных попыток [9]. Лишь в одной работе изучали НССП у взрослых аутистов без сопутствующей ИИ, используя инструмент, валидированный для онлайн-исследований в неклинических популяциях [10] (Инструмент оценки несуицидальных самоповреждений (NSSI-AT)) [36]. Уровень НССП при САС (50%) оказался повышен в сравнении с выборками учащихся колледжей (17%) и совершеннолетних людей (23%), но феноменология НССП для тех, кто имеет и кто не имеет САС, была в целом аналогична [10]. Это говорит о том, что НССП может быть более распространено у людей с САС, чем в общей популяции, а также может оказаться ранее не исследованным общим фактором суицидального риска при САС и среди населения в целом.

В предыдущих исследованиях применялся поэтапный подход к углублению понимания суицидального поведения при САС. Существенное ограничение состоит в том, что ни в одном исследовании суицидальности при САС не использовались инструменты оценки суицидального риска с доказанной валидностью для данной группы [7, 8], и лишь немногие исследования включали контрольную группу [3]. Исследователям также не удалось разграничить общие и уникальное маркеры суицидального риска для аутичных людей и населения в целом, что является ключом к пониманию и предотвращению самоубийств при САС [6].

Итак, настоящая работа имеет целью устранить подводные камни предыдущих исследований суицидальности при САС. Во-первых, мы использовали как обзор доступной литературы, так и консультации координационной группы аутичных взрослых, испытавших суицидальное поведение, чтобы быть уверенными, что мы идентифицировали ряд высокоприоритетных маркеров суицидального риска при аутизме (причём некоторые из них могут оказаться уникальными для этой группы). Во-вторых, мы впервые применили инструмент оценки суицидального поведения, имеющий высокую валидность (Опросник суицидального поведения, пересмотренный (SBQ-R)) [37], к аутичным взрослым (подтверждено в систематическом обзоре) [7], а также ранее применявшийся ко взрослым аутистам инструмент оценки НССП (NSSI-AT) [10]. Мы также включили контрольную группу из общей популяции. Таким образом, мы можем выяснить, подвержены ли аутичные взрослые повышенному суицидальному риску по сравнению с общей популяцией, осуществляя контроль за известными общими факторами риска суицида (к примеру, возраст, пол, проблемы психического здоровья, занятость, жизненная ситуация). Мы впервые изучаем потенциально уникальный маркер риска суицида и НССП у мужчин и женщин с САС — маскировку САС ради совладания с социальными ситуациями — а также возраст постановки диагноза САС и неудовлетворённые потребности в поддержке. Также мы исследуем, является ли НССП независимым маркером суицидального риска у людей с и без САС и являются ли аутичные черты независимым маркером риска суицида в общей популяции без диагноза САС.

Методы

Участники

Группа людей с САС включает в себя 164 взрослых человека (65 мужчин, 99 женщин), сообщивших о наличии диагноза САС, который был поставлен квалифицированным специалистом; большинство из них (81.1%) указали клинику, где был получен диагноз. Контрольная группа состояла из 169 взрослых (54 мужчины, 115 женщин). Возраст участников от 20 до 60 лет (Таблица 1). Значительной разницы в возрасте (t(331) = 0.657, p = 0.511) или соотношении полов (χ² (1) = 2.14, p = 0.14) между взрослыми с САС и контрольной группой не было. Участники из группы с САС набрали существенно больше баллов в тесте AQ (36.42), чем контрольная группа (19.87) (t(331) = 0.657, p < 0.001). Демографические характеристики групп см. в Таблице 1.

Участники были набраны из числа добровольцев, зарегистрированных в исследовательских базах Центра изучения аутизма (Autism Research Centre) Кембриджского университета. Аутичные взрослые из Великобритании и не только, а также члены их семей регистрируются в Кембриджской исследовательской базе данных по аутизму (Cambridge Autism Research Database, CARD) (https://www.autismresearchcentre.net/). Взрослые из общей популяции, не имеющие диагноза аутизма или аутичных членов семьи, регистрируются на отдельном веб-сайте (https://www.cambridgepsychology.com/login). Добровольцы регистрируются в этих базах данных с целью получения информации о различных исследовательских проектах в области психологии, касающихся не только психического здоровья. Кроме того, участники набирались по объявлениям в Сети.

Исследования

Разработка опросника

В сотрудничестве с консультативной группой из восьми взрослых с диагнозом САС (6 женщин, 2 мужчин) для данного исследования шестью целевыми группами был разработан онлайн-опрос, в котором уделяется внимание психическому здоровью, самоповреждениям и мыслям о суициде. Учитывая тематику работы, все члены консультативной группы были набраны с помощью объявлений для взрослых аутистов, желающих поделиться своим опытом, чтобы улучшить ход работы и усовершенствовать меры поддержки тех, кто столкнулся с проблемами психического здоровья, самоповреждениями и суицидальными намерениями. Первые три целевые группы прорабатывали темы для включения в опросник. Для начала исследователи предложили ряд тем, которые, на их взгляд, вносят существенный вклад в психическое здоровье и суицидальные намерения при аутизме, а целевая группа дала обратную связь по поводу актуальности и важности предложенных тем и возможных упущений. Это обеспечило отбор значительного числа возможных маркеров риска. Остальные целевые группы обсуждали опыт участников исследования, касающийся данных тем. Затем исследователи разработали опросник, чтобы охватить эти темы и опыт участников. С целью убедиться, что вопросы являются полными, актуальными и понятными, представителей консультативной группы просили дать обратную связь по трём проектам опросника.

Демографические характеристики

Участники, заполнившие онлайн-опрос, предоставили информацию о возрасте, биологическом поле при рождении, образовании, занятости, жизненной ситуации, диагностированных проблемах развития и психического здоровья, текущем медикаментозном лечении, а также о том, проходят ли они в настоящее время терапию из-за проблем психического здоровья, суицидальных мыслей, самоповреждений или иных причин. Участники также сообщили, нуждаются ли они в поддержке либо получают её в настоящее время, и если да, то: (а) в каких областях они в идеале хотели бы иметь поддержку (дома, в сфере занятости, здравоохранения, охраны психического здоровья, финансовой сфере, общественной деятельности, в общине, организации, наставничестве, образовании и т.д.); и (б) в каких из этих областей они действительно получают поддержку. Таким образом, неудовлетворённые потребности в поддержке были рассчитаны как несоответствие между числом областей, в которых участники фактически имели поддержку, и числом областей, в которых участники в идеале хотели бы получить поддержку (неудовлетворённые потребности в поддержке = (общее число n областей, где требуется поддержка − общее число n областей, где поддержка реально оказывается; Таблица 1).

Маскировка

Для количественной оценки тенденции к маскировке в настоящем исследовании был разработан небольшой сет из четырёх вопросов. Аутичным взрослым был задан вопрос: "Вы когда-либо пытались скрыть или замаскировать свои черты САС, чтобы совладать с социальными ситуациями? Например, пытались ли вы копировать или имитировать поведение других людей с целью вписаться (к примеру, перенимали акцент или манеры другого человека), пытались ли спрятать свои симптомы САС от окружающих?" Если участники отвечали утвердительно, далее они: (а) указывали области, в которых применяли маскировку (работа, образование, общественные мероприятия, посещение врачей, специалистов здравоохранения, дома, с друзьями и т.д.); (б) общую частоту камуфлирования по шкале от 1 (никогда) до 6 (всегда — более 90% социальных ситуаций); и (в) общую долю суток, которую они проводят в маскировке, по шкале от 1 (никогда) до 6 (всё время бодрствования — более 90% социальных ситуаций). Результаты рассчитывались как сумма числа областей (максимум 8), общей частоты (максимум 6) и общей продолжительности (максимум 6), максимальный балл составил 20. Внутренняя согласованность для всей шкалы в группе с САС оказалась приемлемой (α = 0.75).

Тест индекса аутистического спектра (AQ)

Тест индекса аутистического спектра (AQ) — это опросник самооценки аутичных черт, состоящий из 50 пунктов [38]. Было показано, что AQ надёжно различают лиц с диагнозом САС и без него [38, 39], причём баллы ≥ 26 указывают на вероятный диагноз САС [40].

Несуицидальные самоповреждения (НССП)

Для скрининга наличия любых форм прижизненных НССП в текущей выборке применялся Инструмент оценки несуицидальных самоповреждений (NSSI-AT) [36]. Сначала участникам был задан вопрос: "Вы когда-либо наносили повреждения своему телу (например, порезы, ожоги, глубокие царапины, удары) намеренно, но без желания покончить с собой?" В случае положительного ответа участники заполнили разделы A-B опросника NSSI-AT, чтобы подтвердить, что самоубийство не было основной причиной их самоповреждений. Впоследствии ответы классифицировались как наличие потверждённых прижизненных НССП или отсутствие оных.

NSSI-AT разрабатывался как инструмент для оценки НССП онлайн в неклинических популяциях и ранее продемонстрировал адекватное качество измерений у студентов колледжей; надёжность повторного тестирования для любой формы НССП составила 0.74, с умеренными корреляциями с соответствующими поведенческими проблемами [36]. Ранее в одной из работ применяли NSSI-AT к выборке взрослых с САС и обнаружили свидетельства схожести феноменологии НССП у лиц с САС и без него [10].

Суицидальность

Участники заполняли Опросник суицидального поведения (пересмотренный) (SBQ-R) [37] — состоящую из 4 пунктов анкету для самооценки суицидального поведения в течение жизни, суицидальных мыслей за последние 12 месяцев, угрозы попыток суицида и вероятности суицидального поведения в будущем. SBQ-R был одобрен для использования в общей популяции и клинических выборках, он достоверно отличает суицидентов от не-суицидентов [37] и широко используется в исследованиях с доказательностью средней силы для поддержки внутренней согласованности, структурной валидности, проверки гипотез и критериев для клинических и неклинических выборок [7]. Внутренняя согласованность для шкалы в целом оказалась приемлемой как у аутичных взрослых (α = 0.76), так и взрослых из общей популяции (α = 0.768).

Этичность

Настоящее исследование получило этическое подтверждение Комитета по этике в психологии Университета Ковентри и было одобрено консультативной группой аутичных людей, предоставивших обратную связь по опроснику, а также научно-консультативной группой Центра исследований аутизма Кембриджского университета прежде набора участников, зарегистрированных в Кембриджской базе данных по исследованию аутизма (CARD).

Процедура

Участникам с диагнозом САС и без него было предложено пройти онлайн-опрос о понимании и предотвращении проблем психического здоровья, самоповреждений и самоубийств. Участники могли пройти опрос независимо от предыдущего опыта психических расстройств, самоповреждений и суицидальных попыток. Участники ознакомились с инструкцией и подтвердили информированное согласие на участие в онлайн-опросе. Участники были осведомлены о характере исследования, о том, что они могут пропустить разделы и/или вопросы, заставляющие их чувствовать себя некомфортно, и получили информацию о соответствующих вспомогательных услугах, предоставляемых до и после участия в исследовании. Участники последовательно отвечали на вопросы, касающиеся демографии, диагнозов (психического здоровья, особенностей развития и САС), на опросники NSSI-AT, маскировки, AQ, SBQ-R, давали информацию о текущем лечении (по поводу психического здоровья, самоповреждений или суицидального поведения) и поддержке (отмечали области, в которых поддержка была фактически предоставлена, и те, где в идеале хотелось бы иметь поддержку).

Метод анализа

Данные анализировались с помощью SPSS 24 (SPSS — "Статистический пакет для общественных наук", компьютерная программа для статистической обработки данных; прим. переводчика). Критерий хи-квадрат использовался для изучения групповых различий в частоте НССП в течение жизни, опыте маскировки и демографических данных, при этом отношения шансов (с 95%-ными доверительными интервалами) рассчитывались как мера величины эффекта. t-Критерий для независимых выборок применялся для сравнения суммарных баллов групп по опросникам SBQ-R, AQ и маскировки, а в качестве меры величины эффекта использовалось d Коэна (где 0.2 = малый, 0.5 = средний и 0.8 = большой эффект) [41]. С помощью одновыборочного t-критерия сравнивались суммарные баллы SBQ-R для установления пороговых значений общей и психиатрической популяций. Коэффициент корреляции Спирмена использовался для изучения корреляций между всеми переменными в каждой группе (где 0.1 = малый, 0.3 = средний и 0.5 = большой эффект). Затем с помощью множественной иерархической регрессии исследовалось, сохраняются ли значимые связи демографии и диагнозов с суицидальностью при контроле за значимыми ковариациями.

SBQ-R имел распределение, отличное от нормального. Поэтому анализ проводился с использованием бутстрэппинга, робастного аналитического метода, надёжного даже для несимметричных распределений [42]. Применение робастного метода не изменило структуру результата, при использовании бутстрэппинга и обычного аналитического подхода получались схожие направления и величины эффектов и статистической значимости; поэтому для удобства интерпретации приводятся нетрансформированные результаты.

Результаты

Сравнение групп

Суицидальность

Между аутичными мужчинами и женщинами не оказалось существенной разницы в суммарных показателях SBQ-R (t(162) = 0.671, р = 0.503), поэтому результаты были объединены. С помощью одновыборочного t-критерия показано, что суммарные баллы SBQ-R у аутичных взрослых были значительно выше рекомендованных пороговых значений для общей (7) (t(163) = 10.92, p < 0.001) и психиатрической популяций (8) (t(163) = 7.71, p < 0.001) [33]. Баллы большинства (72%) взрослых аутистов достигли порогового уровня психиатрической популяции (8) или превысили его (Таблица 1).

Обнаружилась существенная разница в суммарных показателях SBQ-R (t(167) = 2.06, p = 0.041) между мужчинами и женщинами общей популяции (ОП), поэтому данные мужчин и женщин анализировались отдельно. Одновыборочный t-критерий показал, что баллы SBQ-R мужчин из ОП достоверно не отличались от рекомендуемого порога для общей (t(53) = 0.956, p = 0.343) или психиатрической популяций (t(162) = 0.671, р = 0.503). Женщины из ОП набрали значительно меньше рекомендуемого порога для общей (t(114) = 2.211, p = 0.029) и психиатрической популяций (t(114) = 5.694, p < 0.001) (Таблица 1).

Аутичные взрослые набрали значительно больше баллов по шкале SBQ-R, чем взрослые из ОП (t(331) = 9.131, p < 0.001, d = 1), и оказались более склонны к превышению психиатрического порога суицидального риска (72%), чем взрослые из ОП (33.7%) (χ² (1) = 48.77, p < 0.001, ОШ 5.04, 95% ДИ 3.16–8.04) (Таблица 1).

Несуицидальные самоповреждения

Аутичные женщины сообщали о НССП достоверно чаще (74%), чем аутичные мужчины (53.8%) (χ²(1) = 6.97, p < 0.01, ОШ 2.43, 95% ДИ 1.25–4.74). Группа ОП существенных различий по полу в НССП не продемонстрировала (χ²(1) = 0.486, p = 0.486). Взрослые с аутизмом достоверно чаще сообщали о НССП в течение жизни (65%), чем взрослые из ОП (29.8%) (χ²(1) = 42.91, p < 0.001, ОШ 4.55, 95% ДИ 2.86–7.23) (Таблица 1).

Демография

По сравнению с общей популяцией, аутичные взрослые сообщали о значительно более низкой удовлетворённости жизненными условиями (t(146) = 2.82, p = 0.005; d = 0.4), значительно чаще оказывались безработными (χ²(1) = 33.95, p < 0.001, ОШ 407, 5% ДИ 2.5–6.61), имели по крайней мере одно сопутствующее расстройство развития (χ²(1) = 34.02, p < 0.001, ОШ 16.12, 95% ДИ 4.86–53.47), как минимум одну проблему психического здоровья или иную (χ²(1) = 39.18, p < 0.001, ОШ 5.3, 95% ДИ 3.06–9.19), депрессию (χ²(1) = 43.1, p < 0.001, ОШ 4.86, 95% ДИ 2.98–7.91), тревожность (χ²(1) = 41.56, p < 0.001, ОШ 4.41, 95% ДИ 2.78–6.99) и сообщали о большей неудовлетворённости потребностей в поддержке (t(176) = 4.91, p < 0.001; d = 0.87) (Таблица 1).

Маскировка

Не оказалось существенной разницы между аутичными мужчинами (89.2%) и женщинами (90.9%) в том, пытались ли они маскировать своё САС с целью вписаться в социальные ситуации (χ²(1) = 0.126, p = 0.723). Однако в целом по опроснику маскировки аутичные женщины набрали значительно большие баллы (14.7, SD 3.61), чем аутичные мужчины (12.9, SD 4.06) (t(146) = 2.82, p = 0.005; d = 0.47) (Таблица 1).

Предпосылки суицидальности при САС

В Таблице 2 приведены результаты всех взаимных корреляций между параметрами в группе САС. НССП в течение жизни, маскировка, СДВГ, депрессия, тревога, нереализованные потребности в поддержке, неудовлетворённость жизненными условиями — всё это значимо коррелирует с суицидальностью (суммарными баллами SBQ-R). Однако возраст постановки диагноза достоверно не коррелирует ни с какими другими параметрами.

Были применены иерархические регрессионные модели с суммарными баллами SBQ-R в качестве выходной переменной. В целях статистического контроля за переменными на первом этапе были введены возраст на момент тестирования и пол, а на втором этапе — занятость, удовлетворённость жизненными условиями, нарушения развития, депрессия и тревожность. На третьем этапе исследовалась дополнительная дисперсия, приходящаяся на переменную-предиктор. В отдельных моделях изучался дополнительный прогностический вклад наличия САС (в объединённых группах САС и ОП), НССП в течение жизни, суммарных баллов опросника маскировки и неудовлетворённых потребностей в поддержке (в подгруппе САС). Возраст диагностики САС в дальнейшем как уникальный предиктор не исследовался, поскольку значимо не коррелировал ни с какими другими переменными (Таблица 2).

Диагноз САС

На первом этапе регрессионная модель, содержащая пол и возраст, достоверно предсказала баллы SBQ-R (F(2,330) = 6.99, p < 0.001), отвечая за 4.1% дисперсии. На втором этапе выяснилось, что занятость, удовлетворённость жизненными условиями, наличие по крайней мере одной проблемы развития, депрессия и тревожность дают дополнительные 33.4% дисперсии в предсказании баллов SBQ-R (F(5.325) = 34.79, p < 0.001). На третьем этапе диагноз аутизма дал 4.5% дополнительной дисперсии в баллах SBQ-R (F(1.324) = 24.9, p < 0.001) (Таблица 3).

НССП

На первом этапе регрессионная модель, содержащая пол и возраст, не позволила достоверно предсказать баллы SBQ-R (F(2.158) = 1.99, p = 0.141), отвечая всего за 2.5% дисперсии. На втором этапе занятость, удовлетворённость жизненными условиями, наличие по крайней мере одной проблемы развития, депрессия и тревожность дали значительно большую часть дисперсии (19.9%) в баллах SBQ-R (F(5.153) = 784, p < 0.001). На долю НССП на третьем этапе пришлась значительная дисперсия (4%) в баллах SBQ-R (F(1.152) = 6.78, p = 0.005) (Таблица 4).

Маскировка

На первом этапе регрессионная модель, содержащая пол и возраст, не позволила достоверно предсказать баллы SBQ-R (F(2.145) = 0.529, p = 0.59), отвечая всего за 0.7% дисперсии. На втором этапе занятость, удовлетворённость жизненными условиями, наличие по крайней мере одной проблемы развития, депрессия и тревожность давали значительно большую часть дисперсии (20.7%) в баллах SBQ-R (F(5140) = 7.39, p < 0.001). На третьем этапе суммарный балл маскировки отвечал за значительную долю дисперсии (3.5%) в баллах SBQ-R(F(1.139) = 6.56, p = 0.01) (Таблица 5).

Нереализованные потребности в поддержке

На первом шаге регрессионная модель, содержащая пол и возраст, не позволила достоверно предсказать баллы SBQ-R (F(2.123) = 0.233, p = 0.793), отвечая всего за 0.4% дисперсии. На втором этапе занятость, удовлетворённость условиями жизни, по крайней мере одна проблема развития, депрессия и тревожность обусловили значительно большую часть дисперсии (13.5%) в баллах SBQ-R (F(5.118) = 3.7, p = 0.004). На третьем этапе неудовлетворённые потребности в поддержке обусловили значительную часть дисперсии (3.1%) в баллах SBQ-R (F(1.117) = 4.32, p = 0.04) (Таблица 6).

Предпосылки суицидальности в общей популяции

В Таблице 7 приведены результаты всех взаимных корреляций между переменными для группы ОП. Самооценка аутичных черт (суммарные баллы AQ), НССП в течение жизни, депрессия, тревожность, удовлетворённость жизненными условиями и занятость — всё это значимо коррелировало с суицидальностью (суммарными баллами SBQ-R).

Была применена иерархическая регрессионная модель с суммарными баллами SBQ-R в качестве выходной переменной. В целях статистического контроля за переменными на первом шаге были введены возраст на момент тестировании и пол. На втором этапе были введены занятость, удовлетворённость условиями жизни, проблемы развития, депрессия и тревожность для статистического контроля за дополнительными корреляциями. На третьем и заключительном этапе исследовалась значимая дополнительная дисперсия в суицидальности, объясняемая самодиагностированными аутичными чертами.

Аутичные черты

На первом шаге регрессионная модель, содержащая пол и возраст, достоверно предсказала баллы SBQ-R (F(2.166) = 7.57, p < 0.001), отвечая за 8.4% дисперсии. На втором этапе занятость, удовлетворённость жизненными условиями, наличие по крайней мере одной проблемы развития, депрессия и тревожность предсказали значительно большую часть дисперсии (31.5%) в баллах SBQ-R (F(5.161) = 16.85, p < 0.001). Самооценка аутичных черт на третьем этапе отвечала за значительную долю дисперсии (3.2%) в баллах SBQ-R(F(1.160) = 9.08, p = 0.003) (Таблица 8).

Обсуждение

В предыдущих исследованиях суицидальности при САС отсутствовали адекватно подобранные выборки и сопоставимые контрольные группы, не изучались факторы риска и защитные факторы [2, 3, 6], не применялись валидированные инструменты оценки суицидальности [7]. Настоящее исследование направлено на устранение недостатков предыдущих и на выявление как общих, так и уникальных маркеров суицидального риска при САС. В частности, на то, имеются ли уникальные аспекты САС и аутичных черт, повышающие риск суицида (после статистического контроля общих факторов риска, таких как возраст, пол, занятость и психическое здоровье). Мы исследовали возможные уникальные факторы, которые могли бы объяснить повышенный суицидальный риск при САС, выявленные нашей консультативной группой аутичных взрослых: маскировка САС с целью вписаться в социальные ситуации, возраст постановки диагноза САС, адекватность получаемой поддержки и НССП. В предыдущих исследованиях не проводилось систематического изучения уникальных и общих маркеров риска суицида при САС по сравнению с общей популяцией, что препятствовало разработке индивидуальных стратегий профилактики суицидов для данной группы [6].

Результаты согласуются с ранее полученными данными о том, что взрослые аутисты подвергаются значительно более высокому риску суицида по сравнению с общей популяцией [2]. Баллы большинства (72%) аутичных взрослых существенно превосходят рекомендованный порог суицидального риска для психиатрических популяций и значительно выше, чем в общей популяции взрослых (33%) с аналогичным возрастным и гендерным составом. Значимая связь между диагнозом САС и суицидальностью сохранялась и после контроля по ряду демографических показателей и диагнозов, которые, как известно, увеличивают либо уменьшают риск суицида в общей популяции (занятость, депрессия, тревожность, удовлетворённость жизненными условиями). Кроме того, после статистического контроля по этим демографическим показателям и диагнозам сохранялась значимая связь между самооценкой аутичных черт в общей популяции и суицидальностью. Данные результаты позволяют предположить, что диагноз аутизма и аутичные черты объясняют значительную долю дополнительной дисперсии в показателях суицидальности за пределами известных факторов риска и, следовательно, являются независимыми маркерами суицидального риска. Это согласуется с исследованиями, демонстрирующими, что диагноз САС оказывается независимым маркером риска суицидальных попыток после контроля ряда демографических характеристик и сопутствующих диагнозов [19]. Данные результаты указывают на дополнительные уникальные факторы, дающие вклад в суицидальность при САС, которые должны рассматриваться в дополнение к хорошо известным — таким как психическое здоровье, занятость и условия жизни.

В настоящем исследовании был изучен, вероятно, уникальный маркер риска суицида при САС, выявленный нашей консультативной группой аутичных взрослых: склонность маскировать своё САС ради совладания с социальными ситуациями. Предыдущие исследования [29, 32] и обсуждения с консультативной группой выявили, что маскировка является важным потенциальным барьером на пути к своевременной диагностике САС, а также оказывает негативное влияние на психическое здоровье и суицидальные риски. К тому же предыдущие исследования продемонстрировали, что маскировка в первую очередь применяется аутичными женщинами [31, 33], что по крайней мере частично объясняет недостаточную диагностику САС в данной группе [43]. Результаты настоящего исследования, однако, выявили лишь тонкие различия в маскирующем поведении между аутичными мужчинами и женщинами: в ответах о том, использует ли участник маскировку, не наблюдалось половых различий; но аутичные женщины, как правило, отмечали, что применяют маскировку в большем количестве ситуаций, чаще и дольше по времени, чем аутичные мужчины.

Маскировка достоверно предсказывала суицидальность в группе САС после контроля по возрасту, полу, наличию хотя бы одной проблемы развития, депрессии, тревожности, занятости и удовлетворённости жизненными условиями. Маскировка и возраст постановки диагноза САС, а также суицидальность и возраст постановки диагноза САС достоверно не коррелировали. Это говорит о том, что маскировка связана с суицидальностью напрямую, а не в сочетании с задержкой диагностики САС. Маскировка также объясняет значительную дополнительную дисперсию суицидальности сверх обусловленной депрессией или тревожностью, указывая на то, что связь с суицидальностью, как минимум отчасти, не имеет отношения к психическому здоровью. Это первое свидетельство того, что маскировка — уникальный независимый фактор суицидального риска при САС.

Для применения маскировки человек должен иметь представление о собственных трудностях, о возможном негативном их восприятии и обладать сильной мотивацией адаптировать своё социальное поведение, чтобы оказаться принятым. Было бы ценным понимание связей между этими факторами с маскировкой и последующим воздействием на психическое здоровье. К примеру, аутисты, которые лучше осознают собственные трудности, более склонны к депрессии, чем те, которые осознают их хуже [44], и аутичные люди способны верно предсказать, как воспринимают их члены семьи, несмотря на имеющиеся по их мнению различия [45]. Было бы интересно исследовать, повышают ли способность к восприятию перспективы и понимание собственных трудностей вероятность вовлечься в маскировку с последующим негативным воздействием на психическое здоровье и суицидальность.

Важно отметить: наши результаты бросают вызов предположению о том, что аутичные люди социально немотивированы — это согласуется с призывами к более точным и полезным исследованиям аутизма, охватывающим уникальную природу социального интереса при аутизме [46]. Возможно, правильнее будет признать "проблему двойной эмпатии", когда аутичные люди неверно интерпретируются неаутичными и наоборот [45, 47, 48], что способствует ощущению изоляции у аутичных [49]. Таким образом, растущее принятие аутичных людей обществом способно привести к снижению потребности в маскировке и усилению чувства сопричастности — защитного фактора против суицидальных проявлений [17, 23].

Вопреки ожиданиям и обсуждениям с нашей аутичной консультирующей группой, возраст постановки диагноза САС не коррелировал достоверно с какими-либо другими переменными, например, с проблемами психического здоровья, суицидальностью или НССП. Однако это могло быть связано с тем, что средний возраст получения диагноза составлял 34 года, а значит, участники диагностированы взрослыми. Необходимы новые исследования, чтобы выяснить, наблюдается ли у получивших диагноз в детстве существенно меньшая вероятность возникновения проблем с психическим здоровьем, имеющих отношение к суицидальности, по сравнению с теми, кто получил диагноз уже во взрослом возрасте. Ещё одна важная тема, выявленная в ходе обсуждений с нашей консультативной группой — отсутствие доступа к поддержке, которое способно усугубить проблемы психического здоровья и суицидальные намерения. Предыдущие исследования показали, что у аутичного сообщества ограничен доступ к психиатрической поддержке [18], поскольку многие практикующие врачи не имеют представления о САС [50]. Поэтому в настоящем исследовании количественно изучалось несоответствие между числом областей, где человек в идеале хотел бы получить поддержку, и числом областей, где он получает поддержку фактически. Подобные неудовлетворённые потребности в поддержке существенно предсказывали суицидальность в группе САС после контроля за вышеупомянутыми переменными. Поэтому чёткая рекомендация для программ и практического снижения суицидального риска у аутичных взрослых — группы высокого риска смерти в результате самоубийства [15] — как можно скорее обнаруживать и удовлетворять имеющиеся у них нереализованные потребности в поддержке. Восполнение недостатка поддержки сумело бы, по крайней мере частично, снизить высокий уровень суицидальности и смертности от самоубийств в аутичном сообществе. Наша группа глубже изучает барьеры и инструменты, имеющие отношение к доступному лечению и поддержке аутичных взрослых, с целью оказать помощь в получении услуг.

Частота НССП в группе САС (63.6%) оказалась значительно выше, чем в общей популяции (29.8%), и сравнима с частотой, отмеченной в предыдущем исследовании [10] (50%), где также использовался NSSI-AT для аутичных взрослых. НССП также существенно предсказали суицидальность у взрослых аутистов после контроля за рядом известных факторов риска. Таким образом, НССП не следует по-прежнему игнорировать или рассматривать как часть САС, а, скорее, стоит говорить об их самостоятельной значимости. Наши выводы — призыв к действию для научного сообщества и клиницистов, к повышению понимания и поддержки тех аутичных, кто испытывает НССП. Однако в будущих работах необходимо выяснить, остаётся ли показатель НССП у взрослых с САС стабильным, и изучить измерительные свойства инструментов оценки НССП при САС.

Настоящее исследование имеет как сильные стороны, так и ограничения. Это первое исследование, где применяются инструменты измерения суицидальности (SBQ-R) и НССП (NSSI-AT), имеющие серьёзные доказательства валидности, хотя и не на выборках аутичных взрослых [7, 10]. Наблюдается нехватка валидированных измерительных инструментов для аутичных взрослых, и использование инструментов, валидированных для общей популяции — временная мера до тех пор, пока не появятся адаптированные для аутистов инструменты [7, 10, 51-53]. Нынешнее исследование было межсекторальным, и неясно, например, являются ли неудовлетворённые потребности в поддержке причиной или же следствием суицидальности. Исследование сфокусировано на взрослых, не имеющих интеллектуальной инвалидности (ИИ), и неизвестно, будут ли аутизм и аутичные черты уникальным маркером риска для тех, кто имеет ИИ. Хотя аутизм, аутичные черты, неудовлетворённые потребности в поддержке и маскировка объясняли значительную дополнительную дисперсию суицидальности после статистического контроля за рядом факторов, эта дополнительная дисперсия всё же была не слишком велика.

Наличие диагноза САС устанавливалось только по сообщениям участников, однако большинство из них указали клинику, где он был поставлен. И в общей популяции (8%), и в группе САС (38%) процент тех, кто осуществлял попытки суицида в течение жизни, аналогичен полученному в предыдущих исследованиях [2, 17], что позволяет предположить непредвзятость выборки в данном отношении. Однако опыт депрессии в течение жизни для общей популяции (44.9%) и для группы САС (80%) оказался значительно выше, чем предыдущие оценки [2, 22, 54], несмотря на то, что участники набирались не среди тех, кто испытывал проблемы психического здоровья. Поэтому уровень психических расстройств в данной выборке может не быть репрезентативным для общей или аутичной популяций. Большинство участников консультативной группы и онлайн-опроса составляли женщины. Таким образом, можно утверждать, что темы, рассмотренные в исследовании, относятся в основном к аутичным женщинам и, возможно, не обобщаются на аутичных мужчин. Однако большинство аутичных мужчин и аутичных женщин сообщили о маскировке, а в регрессионном анализе применялся статистический контроль по полу, что позволяет предположить применимость этого и других маркеров риска к обоим полам.

Ключевое преимущество и новый аспект настоящего исследования — совместная работа с группой аутичных взрослых, которые уточнили фокус исследования и содержание опроса. Это обеспечило включение в исследование ряда возможных уникальных и общих факторов суицидального риска, не изученных или не рассмотренных в предыдущих работах по данной тематике. Также это обеспечило высокую содержательную валидность опросника, который уточнялся путём трёх итераций обратной связи от консультативной группы. Предыдущие работы показали, что мнение аутичного сообщества, на которое оказывают влияние исследования, учитывается редко, и это может помешать потенциальным выгодам исследования САС для более широкого сообщества [11]. Наше исследование демонстрирует значимость включения голосов аутичных людей в процесс важных и чувствительных исследований, способных повлиять на их жизнь.

Заключение

В настоящем исследовании впервые используются валидированные инструменты оценки и разработанные совместно с аутистами опросники для изучения уникальных факторов риска суицидальности в данной группе. Результаты подтверждают, что показатели суицидальности у аутичных взрослых выше, чем в общей популяции, а диагноз САС и аутичные черты являются независимыми маркерами суицидального риска. Важно отметить, что в число уникальных маркеров суицидального риска при САС входят маскировка САС с целью вписаться в социальные ситуации и наличие неудовлетворённых потребностей в поддержке. Они объясняют небольшую, но значимую дополнительную дисперсию суицидальности при САС, превышающую диапазон для известных факторов риска в общей популяции. В будущих исследованиях необходимо дополнительно изучить эти и выявить другие уникальные механизмы, стимулирующие суицидальность при САС, чтобы разработать новые эффективные стратегии профилактики суицидов в данной группе.

Сокращения

СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности, СА — синдром Аспергера, САС — состояние аутистического спектра, ОП — общая популяция, ВФА — высокофункциональный аутизм, ИИ — интеллектуальная инвалидность, НССП — несуицидальные самоповреждения, ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство, БАР — биполярное аффективное расстройство, ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал, AQ — Тест индекса аутистического спектра, NSSI-AT — Инструмент оценки несуицидальных самоповреждений, PDD — первазивное расстройство развития, PDD-NOS — первазивное расстройство развития неуточнённое, SBQ-R — Опросник суицидального поведения (пересмотренный), SD — среднеквадратичное отклонение.

Список литературы: см. англоязычный оригинал.

Представленный выше материал — перевод текста "Risk markers for suicidality in autistic adults".