Чиеко Канаи и др.: "Сравнение высокофункционального атипичного аутизма и детского аутизма с помощью Шкалы оценки детского аутизма–Токийская версия"

Аннотация. Чтобы оценить различия в аутичных симптомах между высокофункциональными атипичным аутизмом (атипичная симптоматика) (ВАА; IQ ≥ 70) и детским аутизмом (ВДА), было проведено сравнительное исследование 53 детей с ВАА (средний возраст 6,0 ± 0,5 года) и 21 ребёнка с ВДА (средний возраст 8,2 ± 1,1 года) посредством Шкалы оценки детского аутизма–Токийская версия (CARS-TV). Поскольку IQ в японской версии шкалы Стэнфорд–Бине и суммарные баллы CARS-TV значительно различались между детьми с ВДА и ВАА, анализ ковариации проводился с контролем по IQ и сумме баллов CARS-TV. По двум пунктам CARS-TV (отношение к людям и общее впечатление) дети с ВАА имели значительно меньше отклонений, чем дети с ВДА. Аффект, как правило, был заметно слабее в группе ВАА, чем в группе ВДА. Проявления тревожности были значительно выше в группе ВАА, чем в группе ВДА. Эти результаты могут быть полезны для различения между ВАА и ВДА.

Введение

Первазивные расстройства развития (ПРР) – это группа состояний в спектре аутизма, характеризующихся существенными нарушениями в социальном взаимодействии, вербальной и невербальной коммуникации, а также ограниченным и повторяющимся поведением. Согласно Международной классификации болезней (10-й пересмотр; МКБ-10), ПРР включают в себя восемь подтипов (детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Ретта, другое дезинтегративное расстройство детского возраста, гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями, синдром Аспергера, другие общие расстройства развития и общее расстройство развития неуточнённое). Ещё десять лет назад сообщалось, что распространённость ПРР составляла 4-5 случаев на 10 000 детей. Однако распространённость ПРР оказалась выше, чем считалось ранее. Чакрабарти и Фомбонн сообщили о высокой встречаемости ПРР (62,6 на 10 000 детей). Более того, высокофункциональные (с IQ ≥ 70) ПРР (ВПРР), по-видимому, более распространены, чем предполагалось ранее, поскольку с середины 1990-х годов увеличилось количество сообщений о высокой распространённости высокофункционального аутизма, варьирующейся от 0,1% до 0,18%.

Однако до сих пор ведутся споры о концепции ПРР, особенно в отношении атипичного аутизма, который также называется "ПРР без дополнительных уточнений" (ПРР-БДУ) в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам (4-е издание; DSM-IV). Согласно МКБ-10, атипичный аутизм – это состояние, при котором аномалии и/или задержки в развитии впервые проявляются только в возрасте старше 3 лет, и/или недостаточно демонстративно выражены нарушения в одной или двух из трёх областей психопатологической триады, необходимых для постановки диагноза детского аутизма (а именно в социальном взаимодействии, общении и поведении, которое характеризуется ограниченностью, стереотипностью и монотонностью). Атипичный аутизм, однако, часто описывается как близкое к детскому аутизму состояние, хотя он имеет сходные, но менее тяжёлые симптомы. Необходимо установить диагностические критерии атипичного аутизма, поскольку дифференциальная диагностика ПРР-БДУ с детским аутизмом часто затруднена. Кроме того, атипичный аутизм, возможно, более распространён, чем детский аутизм, высокофункциональный аутизм и синдром Аспергера. Чакабарти и Фомбонн сообщили, что распространённость ПРР-БДУ составила 36,1 на 10 000 человек, и почти все дети с ПРР-БДУ (92,4%) оказались высокофункциональными.

Для классификации более лёгких вариантов аутичного поведения в МКБ-10 предусмотрена категория атипичного аутизма. Буйтелаар и ван дер Гааг показали, что высокофункциональный детский аутизм (ВДА) содержит в себе значительно больше аномалий, чем высокофункциональное ПРР-БДУ в соответствии с критериями аутистического расстройства в DSM-IV. В другом исследовании Буйтелаар и др. также было показано, что средний общий балл по Шкале оценки детского аутизма (CARS) был выше при наличии ВДА, чем при высокофункциональном атипичном аутизме (ВАА). Однако их исследования не прояснили, какие проявления аутизма различались у двух высокофункциональных вариантов ПРР. Кроме того, даже опытным клиницистам зачастую бывает трудно провести чёткое различие между ВДА и ВАА исключительно на основе клинических наблюдений, поскольку аутичные симптомы у столь высокофункциональных детей с ПРР обычно гораздо слабее, чем у их сверстников с задержкой умственного развития. Важно прояснить симптомы аутизма – если таковые имеются, – которые различают два важных варианта высокофункционального ПРР, чтобы облегчить понимание детей, страдающих этими состояниями.

Цель настоящего исследования – прояснить симптомы аутизма согласно Шкале оценки детского аутизма–Токийская версия (CARS-TV), чтобы определить, можно ли дифференцировать ВДА и ВАА.

Методы

Участники

В настоящем исследовании приняли участие 74 ребёнка (средний возраст: 6,6 ± 0,5 года; диапазон: 2,7–22,9 года; 63 мальчика, 11 девочек) с детским аутизмом или атипичным аутизмом, которые были высокофункциональными (т.е. их IQ ≥ 70). Среди них 53 ребёнка (средний возраст: 6,0 ± 0,5 года; диапазон: 2,7–22,9 года; 45 мальчиков, 8 девочек) с ВАА и 21 ребёнок (средний возраст: 8,2 ± 1,1 года; диапазон: 3,2–18,2 года; 18 мальчиков, 3 девочки) с ВДА. Оба диагноза основывались на МКБ-10; у всех детей с ВАА, включённых в настоящее исследование, наблюдалась только атипичная симптоматика. Обе группы существенно не различались по возрасту и полу.

Дети с ВАА и ВДА были отобраны из числа амбулаторных пациентов двух учреждений в Токио, специализирующихся на нарушениях развития (а именно Центра помощи детям, аффилиированного с Национальным фондом социального обеспечения детей-инвалидов, и Центра социального обеспечения Нерима для ментальных и физических инвалидов). В этих учреждениях детальный сбор анамнеза, медицинское/психологическое обследование детей и постановка диагноза в соответствии с DSM-IV/МКБ-10 проводятся командами клиницистов, состоящими из опытных детских психиатров, психологов и других специалистов в области психического здоровья. Кроме того, в каждом из двух учреждений существует связанная с ними система организации дневного ухода за детьми и индивидуального коррекционного обучения, благодаря которой мы также получили важную клиническую информацию о детях.

Процедура

Для диагностики интеллектуального функционирования квалифицированные психологи измеряли IQ испытуемых по японской версии Шкалы интеллекта Стэнфорд–Бине во время первого посещения лечебных учреждений. Средний возраст измерения IQ достоверно не различался между ВАА (среднее значение: 6,0 ± 3,9 года) и ВДА (среднее значение: 8,2 ± 4,9 года; t₍₃₀₎ = 1,89, P = 0,069).

Квалифицированные психологи оценивали детей по шкале CARS-TV прежде обследования детским психиатром, не имея информации о диагнозах детей по МКБ-10 в этих двух учреждениях. CARS-TV – это японская версия CARS, разработанная Шоплером и др. и обладающая удовлетворительной надёжностью и валидностью. CARS-TV состоит из 15 пунктов, касающихся симптомов аутизма (а именно отношения к людям, подражания, аффекта, владения телом, использования предметов, адаптации к изменениям среды, использования зрения, использования слуха, использования осязания, обоняния и вкуса, реакций тревоги, вербальной коммуникации, невербальной коммуникации, уровня активности, интеллектуального функционирования и общего впечатления). Каждый из 15 пунктов оценивается от 1 балла (норма) до 4 (серьёзные отклонения) с шагом 0,5. Степень аутичности определяется суммой баллов по 15 пунктам, которая варьируется от 15 до 60 баллов. Более высокий балл означает более тяжёлую степень аутизма. Средний возраст оценки по шкале CARS-TV существенно не различался между детьми с ВАА (среднее значение: 6,3 ± 3,7 года) и детьми с ВДА (среднее значение: 7,7 ± 4,1 года; t₍₇₂₎ = 1,44, P = 0,155).

Клинические данные, использованные в настоящем исследовании, были собраны для планирования коррекционного обучения пациентов и руководства для родителей во время рутинных клинических обследований; администраторы обоих учреждений дали нам разрешение пользоваться этими данными в настоящем исследовании.

Для статистического анализа использовалась программа SPSS 11.0J для Windows (SPSS Japan, Токио, Япония). При сравнении показателей для ВАА и ВДА мы использовали t-критерий для непрерывной переменной. При необходимости мы применяли анализ ковариации (ANCOVA). Использовался уровень значимости Р < 0,05 (двухсторонний).

Результаты

По трём из 15 пунктов CARS-TV дети с ВАА продемонстрировали существенные отличия от детей с ВДА. Отношение к людям было значительно менее аномальным при ВАА (среднее значение: 1,67 ± 0,26), чем при ВДА (среднее значение: 1,93 ± 0,29; t₍₇₂₎ = 3,76, P = 0,000). Аффект был значительно менее аномальным при ВАА (среднее значение: 1,78 ± 0,30), чем при ВДА (среднее значение: 2,02 ± 0,25; t₍₇₂₎ = 3,52, P = 0,001). Общее впечатление оказалось значительно менее аномальным при ВАА (среднее значение: 1,64 ± 0,27), чем при ВДА (среднее значение: 1,90 ± 0,25; t₍₇₂₎ = 3,87, P = 0,000).

По другим 12 пунктам CARS-TV у детей с ВАА и с ВДА существенной разницы не наблюдалось (подражание: 1,7 ± 0,4 для ВАА, 1,8 ± 0,4 для ВДА; управление телом: 1,7 ± 0,3 для ВАА, 1,8 ± 0,3 для ВДА; использование предметов: 1,7 ± 0,4 для ВАА, 1,8 ± 0,4 для ВДА; адаптация к изменениям среды: 1,9 ± 0,4 для ВАА, 2,0 ± 0,4 для ВДА; использование зрения: 1,6 ± 0,3 для ВАА, 1,8 ± 0,4 для ВДА; использование слуха: 1,7 ± 0,4 для ВАА, 1,8 ± 0,4 для ВДА; использование осязания, вкуса и обоняния: 1,7 ± 0,6 для ВАА, 1,7 ± 0,5 для ВДА; тревожные реакции: 1,6 ± 0,3 для ВАА, 1,6 ± 0,4 для ВДА; вербальная коммуникация: 1,8 ± 0,3 для ВАА, 1,9 ± 0,3 для ВДА; невербальная коммуникация: 2,0 ± 0,3 для ВАА, 2,1 ± 0,4 для ВДА; уровень активности: 1,6 ± 0,3 для ВАА, 1,7 ± 0,3 для ВДА; и интеллектуальное функционирование: 1,9 ± 1,0 для ВАА, 2,2 ± 1,6 для ВДА).

Средний IQ был значительно ниже у детей с ВАА (среднее значение: 81,5 ± 8,8), чем у детей с ВДА (среднее значение: 86,7 ± 11,9); t₍₇₂₎ = 2,10, P = 0,042). Сумма баллов CARS-TV была значительно ниже у детей с ВАА (среднее значение: 26,03 ± 3,23), чем у детей с ВДА (среднее значение: 28,26 ± 3,64; t₍₇₂₎ = 2,57, P = 0,012).

Поскольку дети с ВАА и ВДА значительно отличались по IQ и суммарному баллу CARS-TV, мы использовали ANCOVA для сравнения различий по пунктам CARS-TV с контролем по IQ и сумме баллов CARS-TV. Как показано в Таблице 1, у детей с ВАА оказалось значительно меньше отклонений по двум пунктам CARS-TV (а именно "отношение к людям" и "общее впечатление"), чем у детей с ВДА, и у детей с ВАА имеется тенденция к меньшим аномалиям аффекта, чем у детей с ВДА. С другой стороны, дети с ВАА были значительно более склонны к тревожным реакциям, чем дети с ВДА. По остальным 11 показателям CARS-TV существенных отличий между группами не было.

Таблица 1. Сравнение показателей CARS-TV с учётом IQ и суммарного балла CARS-TV между детьми с ВАА и ВДА при IQ ≥ 70, ANCOVA

CARS-TV, шкала оценки детского аутизма – Токийская версия; ВАА – высокофункциональный атипичный аутизм; ВДА – высокофункциональный детский аутизм.
Среднее ± SD было рассчитано с помощью ANCOVA, при этом средние суммарные баллы CARS-TV в случаях ВАА и ВДА составили 26,03 и 28,26 соответственно. Исходные баллы приведены в разделе Результаты.

Обсуждение

Насколько нам известно, в настоящем исследовании впервые детально сравниваются симптомы аутизма при ВАА и ВДА. По шкале CARS-TV с контролем IQ и общего балла CARS-TV у детей с ВАА по сравнению с детьми с ВДА оказалось значительно меньше отклонений по двум пунктам (а именно, отношения с людьми и общее впечатление) и наблюдалась тенденция к меньшим отклонениям по ещё одному пункту (аффект), касающемуся нарушений в социальных отношениях, в то время как у детей с ВАА тревожные реакции оказались значительно более аномальными, чем у детей с ВДА.

Вполне логично, что дети с ВАА проявляли меньше аномалий в социальных отношениях – что является основным аутистическим симптомом ПРР, – чем дети с ВДА, поскольку у всех пациентов с ВАА в настоящем исследовании был диагностирован атипичный аутизм с нетипичной симптоматикой (т.е. у них меньшее число аутичных симптомов, чем нужно для соответствия диагностическим критериям детского аутизма). Даже у более высокофункциональных пациентов с ВДА по сравнению с пациентами с ВАА всё же был более выражен ключевой симптом аутизма (нарушения в социальных отношениях), что согласуется с предыдущими исследованиями, которые показали более серьёзные нарушения социального взаимодействия при ДА, чем при АА.

Вывод о том, что реакции тревоги были значительно выше при ВАА, чем при ВДА, по-видимому, согласуется с результатами Буйтелаара и ван дер Гаага, согласно которым высокофункциональные дети с ПРР-БДУ проявляли заметно более нарушенные/амбивалентные привязанности, чем дети с детским аутизмом. Разницу в тревожных реакциях между ВАА и ВДА в настоящем исследовании можно объяснить взаимосвязью между реакцией тревоги и социальностью для обоих подтипов ПРР. Большинство тревожных реакций, обнаруженных у детей с ПРР, были связаны с тревогой разлуки с матерями. Поскольку у детей с ВАА были менее выражены проблемы в межличностных отношениях и эмоциях (т.е. они проявляли больший интерес и привязанность к своим матерям), дети с ВАА могли демонстрировать более сильную тревогу при разлуке, чем дети с ВДА. Различия между нарушениями в социальном взаимодействии и реакцией тревоги могут быть полезны для дифференциальной диагностики между ВАА и ВДА.

Тачимори и др. отметили, что пороговый балл CARS-TV, для различения между аутистическим расстройством и ПРР-БДУ составляет 30,0/30,5. Процент детей с баллами ниже этого порога составил 67% в группе ВДА и 89% в группе ВАА. Это означает, что большинство детей с ВАА и ВДА в настоящем исследовании были отнесены к категории неаутичных в соответствии с оригинальным CARS или CARS-TV, и такие дети обычно не выглядят клинически аутичными. Даже при столь лёгких аутистических состояниях, по-видимому, можно различить ВАА и ВДА, наблюдая разницу в тревожных реакциях и межличностных отношениях/аффекте в детстве. Эта разница может также повлиять на отдалённые прогнозы у детей с ВДА и ВАА, особенно в плане социальной адаптации, поскольку у детей с ВДА нарушения социального взаимодействия были более серьёзными, чем у детей с ВАА. Для выяснения этого необходимо последующее долгосрочное исследование.

Необходимо отметить некоторые ограничения данного исследования. Результаты настоящего перекрёстного исследования должны быть подтверждены лонгитюдным исследованием, поскольку симптоматика аутизма изменяется с течением времени. Наши результаты также нуждаются в проверке с помощью более строгих критериев высокофункциональности. Когда мы сравнили группы ВАА и ВДА, используя более строгий критерий IQ ≥ 85, мы обнаружили, что у группы ВДА есть тенденция к более серьёзным нарушениям аффекта, чем у группы ВАА. Однако мы не смогли воспроизвести другие значимые различия из-за небольшого размера выборки высокофункциональных детей с ПРР в соответствии с более строгим критерием.

В настоящем исследовании IQ был значительно ниже у детей с ВАА, чем у детей с ВДА, что противоречит выводам Чакрабарти и Фомбонна, а также Мэйеса и др., где IQ был выше у детей с ПРР-БДУ или атипичным аутизмом, чем у детей с аутизмом. Однако Буйтелаар и др. сообщали, что дети с высокофункциональным аутизмом имеют более высокий IQ, чем дети с высокофункциональным ПРР-БДУ, что согласуется с нашими результатами. Таким образом, в отношении данного несоответствия наша выборка не является необычной с точки зрения различий в IQ между ВАА и ВДА.

Заключение: у детей с ВАА было значительно меньше отклонений в социальных отношениях, чем у детей с ВДА, но значительно более аномальные реакции тревоги, чем у детей с ВДА. Эта разница может оказаться полезной для различия между двумя упомянутыми состояниями в клинических условиях, хотя требуется подтверждение при помощи лонгитюдного исследования.

***
Благодарности, литературные источники: смотрите англоязычный оригинал.

Представленный выше материал – перевод текста "Comparison of high-functioning atypical autism and childhood autism by Childhood Autism Rating Scale–Tokyo version".

Переводчик: Ида.